Rheumatologe: 12. TNF-ALPHA-FORUM in München

Bei 12 denkt man an ein Jubiläum und das ist es auch, aber auch die Präparate Remicade (Infliximab) und Simponi (Golimumab) haben Jubiläum, denn sie sind 20 bzw. 10 Jahre auf dem Markt. Herzlichen Glückwunsch!

Die zwei Tage der Fortbildung und des Austauschs gingen so schnell vorbei, dass man vielleicht geneigt ist, sie mit dem Ephemeren der Kirschblüte in Japan zu vergleichen. Wie viele schöne Blüten sind hier aufgegangen!

Durch das wissenschaftliche Programm führte Frau Prof. Dr. med. T. Kühbacher – das machte sie sehr professionell, aber auch sehr lebhaft. Die Veranstaltung ist interdisziplinär und zwar treffen sich Rheumatologen, Dermatologen und Gastroenterologen. Frau Prof. Kühbacher ist Gastroenterologin.

Im Plenum für alle Fachgruppen wurden drei Vorträge gehalten und diskutiert zum Thema: „Wie gut ist Deutschland in der Versorgung chronisch-entzündlicher Erkrankungen? - Ganz weit vorne oder auf der Strecke geblieben?“

Von Prof. Dr. med. K. Krüger: … in der Rheumatologie

Prof. Krüger sieht eine Stärke in den bestehenden S3-Leitlinien und der Beteiligung an weiteren Leitlinien. Eine weitere Stärke sind unsere Dokumentationen und weltweit anerkannten Register, wie z.B. die Kerndokumentation, RABBIT, RHEKISS. Z.B. zeigt die Kerndokumentation, dass der durchschnittliche DAS28 im Jahr 1997 noch 4,6 betrug – im Jahr 2016 ist dieser Aktivitäts-Score auf 3,1 gefallen. Genauso lassen sich mit diesen Daten eine Verbesserung von Funktionsverlusten und weniger Fehltage im Beruf belegen.

Strukturelle Defizite sind aber auch zu beklagen, u.a. zu wenige Lehrstühle, zu wenige Ausbildungsplätze, zu wenig Rheumatologen, Defizite in der stationären Akutversorgung, nur 20% der indizierten Rehabilitationsleistungen werden auch erbracht.

IST-Zahl Rheumatologen: 776 (allerdings sind 155 davon hausärztlich tätig). Nach der Bedarfsplanung des GBA wären 3835 Rheumatologen notwendig. Ich meine, dass die Quadratur des Kreises einfacher ist. Ein Lichtblick ist die Ausbildung von Fachassistentinnen – 1500 wurden ausgebildet, Anerkennung der Bundesärztekammer steht an.

Zu wenig Patienten werden nach dem Prinzip Treat to Target (T2T) behandelt. Über 50% der Patienten erhalten Kortikosteroide (PROCLAIR-Studie). Nur 3% der Patienten erhalten Ergotherapie.

Von Prof. Dr. med. M. Augustin … in der Dermatologie

Prof. Augustin berichtete über 2.000.000 an Psoriasis Erkrankten, wovon 200.000 Personen an einer Psoriasisarthritis leiden. Bei der Psoriasis vulgaris erfolgen 65% der Verordnungen über die Dermatologen. Bei der Psoriasisarthritis erfolgen 59% der Verordnungen über die Dermatologen und 19% über den Rheumatologen. Wenn man sich das Verordnungsverhalten der Dermatologen ansieht, dann verordnen 30% der Dermatologen 100% der Biologika. Für die Psoriasis an der Haut stehen mittlerweile 16 Medikamente zur Verfügung, für die Psoriasisarthritis stehen 13 Medikamente zu Verfügung (die meisten allerdings als Zweitlinienmedikamente). Durch Biosimilars wird der Markt allerdings unüberschaubar, denn es werden jetzt 27 Präparate um die Gunst des Verordners buhlen.

Das PsoBest Register erfasst alle systemischen Medikamente. Neue Signale für Nebenwirkungen wurden nicht festgestellt.

Im Vergleich hat Polen etwas mehr Dermatologen, aber die können nur auf fünf der oben beschriebenen systemischen Therapien zurückgreifen.

Von Priv.-Doz. Dr. med. B. Bokemeyer … in der Gastroenterologie

Dr. Bokemeyer sprach über die Versorgung von Erkrankten der Gruppe chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Er gab folgendes Statement ab: „Wenn es nicht gelingt die spezialisierte CED Therapie finanziell im EBM entsprechend zu refinanzieren, wird mittelfristig die CED-Versorgung kollabieren mit Gefahren für CED-Patienten, aber auch mit unkalkulierbaren Risiken für die Kostenträger!“ Wenn man solch ein ambitioniertes Statement wagt, dann sollte man auf Formalien achten und es auch griffig ausformulieren – Vorschlag: „Die spezialisierte Therapie chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (CED) muss im EBM entsprechend abgebildet werden, da sonst die Versorgung mittelfristig kollabieren wird, woraus sich Gefahren für die CED-Patienten ergeben werden und die Risiken für die Kostenträger unkalkulierbar werden!“

Bokemeyer wies auf die unterschiedlichen Verlaufsformen von M. Crohn und Colitis ulcerosa hin.

Interessanterweise werden nur 16% der CED-Patienten von einem Gastroenterologen versorgt. Hier besteht Handlungsbedarf!

Dann ging es im Fachplenum Rheumatologie für mich weiter. Parallel dazu lief das Fachplenum Gastroenterologie.

An dieser Stelle möchte ich auf einen der Fotografen hinweisen. Ach schade, er ist zu gut getarnt!

Prof. Dr. med. G. Schett: „Führen alle Wege nach Rom? Welche biologische Immunsuppreession bei welcher Erkrankung?“

Die erste Frage hätte er natürlich mit Ja beantworten müssen.

Prof. Schett ging der Frage nach, wie das Immunsystem auf einen Trigger reagiert, beim Gesunden mit Entzündung und nachfolgender Auflösung der Entzündung, bei Kranken jedoch mit Ausbildung einer Chronifizierung und Gewebszerstörung.

Wir haben eine organspezifische Sicht auf immun-vermittelte entzündliche Erkrankungen. Die Betrachtung zur Rolle von Medikamenten zeigt z.B., dass Glukokorticoide eine große Rolle bei der Riesenzellarteriitis, Asthma, M. Crohn sowie Multipler Sklerose spielt, jedoch kaum eine Rolle beim Hautbefall der Psoriasis oder der Behandlung der Spondyloarthritis. TNF-alpha spiel eine große Rolle in der Therapie der rheumatoiden Arthritis, der Spondyloarthritiden, der Psoriasis, M. Crohn und Uveitis, kaum jedoch bei Multipler Sklerose, Asthma oder Riesenzellarteriitis. Schett zeigte eine mechanistische Sicht immun-vermittelte entzündliche Erkrankungen, nämlich über die Zielen und ihre spezifischen Erkrankungen. Für IL-1 wird als Ziel Gicht genannt, für IL-1 und IL-6 die Juvenile Idiopathische Arthritis, für IL-6 das Sjögrensyndrom und die Riesenzellarteriitis, für IL-6 und TNF-alpha die Rheumatoide Arthritis usw.

Die atopische Dermatitis kann man mit Dupilumab (IL-5-Inhibitor) erfolgreich behandeln. Allerdings kann die IL-5-Inhibition auch einen Asthmaanfall oder den Schub einer rheumatoiden Arthritis auslösen.

Hier folgten noch viele interessante Vergleiche. Ich stelle hier einen heraus: den Vergleich von Rheumatoider Arthritis und Psoriasisarthritis nach Mechanismen, Manifestation und Medikation. Die entsprechende Publikation ist aber noch im Druck, so dass wir darauf warten müssen – lohnt sich aber!

Eine weitere Überlegung ist die Heterogenität des Ansprechens auf Medikamente beim Cluster der Spondyloarthritiden: Auge/Uveitis – TNFi, Wirbelsäule/axiale Spondyloarthritis – TNFi und IL-17i, Darm/M. Crohn – TNFi und IL-23i, Haut/Psoriasis - TNFi, IL-17i und IL-23i.

Prof. Dr. med. G.-R. Burmester: „Lifestyle changes – was bringen sie in der Rheumatologie?“

Als Antwort vorweg gab Prof. Burmester: „Bemühen Sie sich um einen gesunden Lebensstil“. Er fragte weiter: „Doch was ist das?“

Fast ein Viertel der Patienten mit langjährigem Verlauf einer rheumatoiden Arthritis berichten über Einflüsse der Ernährung auf ihre Erkrankung. Prof. Burmester führte die mediterrane Kost und Fasten auf. Für die mediterrane Kost spricht einiges: man weiß, was damit gemeint ist, sie schmeckt, aber sie ist nicht hinreichend geprüft – wenn das aber möglich ist für Empfehlungen, dann fällt mir allerdings deutlich mehr zum Thema ein. Doch gehen wir im Vortrag weiter. Fischkonsum und Substitution von omega-3-Fettsäuren wurden diskutiert. Eine iranische Gruppe veröffentlichte eine Studie zu Zimt und Rheumatoider Arthritis – die Autoren sprachen eine Empfehlung als zusätzlicher Therapieoption aus. Fasten und Mikrobiom wurden auch erwähnt. Für eine Darmentleerung wie vor Koloskopie und nachfolgendes Fasten konnte ein Effekt auf Entzündung und nicht-klassische Monozyten nachgewiesen werden. Während Rauchen negative Effekte nach sich zieht, kann für geringe Mengen Alkohol ein positiver Effekt nachgewiesen werden.

Burmester empfahl: „Mediterrane Diät, Nikotinentwöhnung, mäßiger Alkoholkonsum, Zahnpflege,

Gewichtsnormalisierung, körperliche Aktivität inkl. Yoga und Tai Chi, Bekämpfung von Depression und Stress“.

Was würde ich als Diät empfehlen? Hier meine unvollständige Liste:

• weniger bis kein Fleisch

• mehr Kaltwasserfisch

• viel Gemüse, besonders alles, was bunt ist

• täglich dunkle Beeren (Heidelbeeren, Brombeeren, Holundersaft)

• Lein- und/oder Chia-Samen

• Kokosöl

• Petersilie

• Grüner und/oder weißer Tee

• Verzicht auf zuckerhaltige Getränke

• Verzicht weißen Zucker, aber auch Honig, Ahornsirup etc.

• mehr Spinat, Blattgemüse

• Bohnen

• nicht-tierische Milch

• Haferflocken

• Verzicht auf Weißmehlprodukte und weißen Reis

• Granatapfelsaft

• Bitterstoffe

Prof. Dr. med. D. Poddubbny: „Die vielen Gesichter der SpA“

Prof. Poddubbny stellte ein breites Spektrum an Erkrankungsausprägung der Spondyloarthritiden vor. Er erarbeitete eine Matrix aus den zur Verfügung stehen Medikamenten und den verschiedenen Manifestationen wie axiale oder periphere Beteiligung, CED, Uveitis, Psoriasis.

Die vielen Facetten fordern eine differenzierte Therapie. Das Erreichen einer Remission sollte Hauptziel sein. Frühe anti-entzündliche Therapie kann die radiologische Progression verlangsamen.

Prof. Dr. med. H. Schulze-Koops: „Patient reported outcomes [PROs] in der Rheumatologie – hilfreich und/oder überbewertet?“

Prof. Schulze-Koops hatte Geburtstag … und hielt seinen Vortrag … das nenne ich verrü … äh motiviert. Herzlichen Glückwunsch zum Geburtstag – und natürlich zu dem gelungenen Vortrag, zu diesem mutigen Vortrag!

Steinbrocker hatte 1949 funktionelle Stadien definiert, aber Patienten landeten in den definierten Schubladen und eine Verlaufsänderung konnte nicht festgestellt werden. Später wurden andere Instrumente entwickelt – die wir heute benutzen.

DAS28, SDAI, CDAI oder Boole'sche Remissionskriterien beinhalten jedoch alle die Patienteneinschätzung (NRS oder VAS 0-10) und die schmerzhaften Gelenke. Schon die Patienteneinschätzung hat je nach Fragebogen eine unterschiedliche Formulierung. Bei je einem geschwollenen und schmerzhaften Gelenk und einer BSG von 8 beträgt der DAS28 bei einem VAS von 20 mm: 2,58. Bei je einem geschwollenen und schmerzhaften Gelenk und einer BSG von 8 beträgt der DAS28 bei einem VAS von 65 mm: 3,21. Bei einem geschwollenen und sieben schmerzhaften Gelenken und einer BSG von 8 beträgt der DAS28 bei einem VAS von 20 mm: 3,49. Bei einem geschwollenen und sieben schmerzhaften Gelenken und einer BSG von 8 beträgt der DAS28 bei einem VAS von 65 mm: 4,13. Das aber hat zur Folge, dass Patienten mit RA und Fibromyalgie nie eine Remission oder niedrige Krankheitsaktivität erreichen können. So sind dann auch die Daten der CAPEA-Studie zu deuten.

PROs sind unverzichtbare Instrumente, um z.B. funktionelles Erleben des Patienten zu erfassen. Die PROs erfassen Parameter, die nicht direkt mit der Entzündung zusammenhängen. Die in DAI/DAS mit VAS/NRS erfassten Scores sind nicht geeignet, sensitiv und adäquat über Funktionalitätseinschränkung Auskunft zu machen. PROs sind nicht ausreichend, um eine immunsuppressive Therapie zu eskalieren.

Ich hoffe, dass diese mutige Einstellung zu besseren Instrumenten führen wird, um die Krankheitsaktivität sicher einschätzen zu können.

PS. Zu dem Thema wird gerade eine Studie aus Norwegen publiziert. SA Provan et al.: “Fibromyalgia in patients with rheumatoid arthritis. A 10-year follow-up study, results from the Oslo Rheumatoid Arthritis Register”.

Abends folgte der Festvortrag.

Medizinaldirektor Dr. med. Hermann-Josef Bausch-Hölterhoff: Medizin im Grenzbereich – Arbeit hinter Gittern: wie sieht der Ärztealltag im Gefängnis aus?“

Die meisten werden Joe Bausch als Gerichtsmediziner Dr. Roth aus dem Kölner Tatort kennen. Er

berät bisweilen übrigens auch seinen Kollegen Professor Boerne. Aber in diesem Vortrag berichtete er über die sehr unterschiedlichen Anforderungen, die sich aus dem Arbeitsplatz Gefängnis ergeben, insbesondere, da es sich bei der JVA Werl um ein Hochsicherheits-Gefängnis mit zusätzlichem Bereich für die Sicherheitsverwahrung handelt.

Ich nahm teil an den folgenden Workshops:

Prof. Dr. med. T. Witte: „Genial daneben – die interessantesten Irrtümer in der Rheumatologie“

Zu einem interessanten Fall wurde ein Patient mit Pyoderma gangraenosa, dem chirurgischerseits schon als sinnvolle Therapie Azathioprin und 40 mg Prednisolon verordnet worden war, aber bei dem gleichzeitig wegen schmierig belegter Wunde und Nekrosen eine Nekrosektomie und Madentherapie durchgeführt worden war. Der Zustand verschlechterte sich wegen des Pathergie-Effektes. Wirksam waren dann die Antibiose (Tazobac, Tavanic, Clindamycin), Antikoagulation bei Nachweis einer tiefen Venenthrombose, antiseptische Wundtherapie, Azathioprin und Hochdosis-Immunglobulintherapie.

Bestimmt von allgemeinem Interesse ist der Hinweis auf ein Poster vom ACR Meeting 2017, nämlich #1954: Kim T: Association of CRP with BMI in Males and Females. Ein erhöhter BMI führt zu erhöhten CRP-Werten, d.h. man muss der Normwert erhöhen. Der Effekt ist bei Frauen ausgeprägter. So liegt der Normwert bis 5 mg/l bei Frauen mit einem BMI von 40 eher bei 25 mg/l.

Prof. Dr. med. A. Krause: „Kristallarthritis, seronegative RA oder SpA: schwierige Differenzialdiagnosen“

Prof. Krause brachte eine Reihe interessanter Kasuistiken, u.a. den einer Frau mit Milwaukee-Schulter. Dies ist eine Hydroxylapatit-Kristallarthritis. Während Calciumpyrophosphat- und Harnsäure-Kristalle in der Polarisationsmikroskopie nachgewiesen bzw. differenziert werden können, geht das bei Hydroxylapatit nicht, da die Kristalle zu klein sind.

Zu den Erkrankungen mit Calciumpyrophosphat-Ablagerungen gehört auch das „crowned dens syndrome“. Krause schlägt die konsequente Anwendung der EULAR-Nomenklatur anstatt der in der Klinik üblichen Bezeichnung „Chondrokalzinose“ vor: asymptomatische Chondrokalzinose; Arthrose mit Chondrokalzinose, symptomatisch oder asymptomatisch; akute Calciumpyrophosphat Kristallarthritis (selbstlimitierend, Pseudogicht); chronische Calciumpyrophosphat Kristallarthritis (Pseudo-RA). Anakinra ist wirksam, jedoch off-label.

Die interessanteste Kasuistik betraf eine 63jährige Patientin, HLA B27 positiv … mit einer Sacroiliitis urica!

Hier ist der Fotograf auch einmal zu sehen -

der Einsatz lohnt sich,

denn seine Fotografien sind hervorragend!

Prof. Dr. med. M. Aringer: „Systemische Autoimmunerkrankungen? Woran denken Sie? Was tun?“

Prof: Aringer hatte auch interessante Fallvorstellungen. Im Anschluss daran stellte er die neuen EULAR/ACR Klassifikationskriterien für den SLE vor. Im Vertrauen – die benutze ich bereits; aber vielleicht muss ich sie noch anpassen, wenn die offizielle Veröffentlichung erfolgt sein wird.

Aringer wies außerdem auf die dense fine speckled 70 Antikörper hin, die häufiger bei Gesunden als bei Kollagenoseerkrankten vorkommen. Ich hatte auch schon einmal darüber berichtet:

https://rheumatologe.blogspot.com/2018/12/dfs70-antikorper.html.

Prof. Dr. med. Ch. Baerwald: „Neue Schmerztherapien bei chronisch-entzündlichen Erkrankungen – ist Cannabis eine Option?“

Das Risiko für die Ausbildung eines Fibromyalgiesyndroms ist in den ersten 12 Monaten für Patienten mit Rheumatoider Arthritis am höchsten. In einer kanadischen Studie (CATCH) lag die Anzahl der schmerzhaften über der Anzahl der geschwollen Gelenke um mindestens sieben höher.

Zu Cannabis erfolgten ausführliche Informationen. Die Zulassung ist im medizinischen Bereich unkonventionell: keine Zulassungsstudien mit Ausnahme Spastik bei MS. Die Blüten enthalten bis zu 545 Komponenten. 14 verschiedene Sorten werden als Salben, Tee, Zigaretten, Liquids vertrieben – was für welche Indikation? Cannabidiol (CBD) ist nicht psychotrop, Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) ist psychotrop. Die verordnungsfähigen Sorten enthalten < 1 bis ca. 26% THC und < 1 bis ca. 12% CBD.

Zusammenfassend kommen neue Entwicklungen nur langsam in die Klinik, Cannabis ist unzureichend untersucht („keine konkreten Empfehlungen möglich“), die Beeinflussung des Endocannabinoidsystems hat großes Potential, Cannabis kann als Drittlinientherapie bei neuropathischem Schmerz eingesetzt werden.

Heftige Schneefälle hatten doch keine direkten Auswirkungen auf den Flug. München war fern vom viel besungenen Schneechaos. Lufthansa hatte meinen Hin- und dann auch meinen Rückflug annulliert, aber es klappte dann beide Male doch.