Leitsymptom Schmerz auf dem Kongress der DGRh 2018 in Mannheim

In einer Session zum Thema Leitsymptom Schmerz sprach Prof. Dr. med. W. Eich zum Fibromyalgiesyndrom (FMS). Er unterschied zwischen lokalen und generalisierten Schmerzen.

Es gibt kaum Medikamente, die nach der S3 Leitlinie einsetzbar wären; Amitriptylin, Duloxetin und Pregabalin sind zeitlich befristet einsetzbar. SSRI können bei komorbiden Angststörungen und Depressionen eingesetzt werden. Für alle anderen Medikamente gilt eine negative Empfehlung.

Kognitive Verhaltenstherapie in Kombination mit aerobem Training soll eingesetzt werden [1]. Auch Entspannungsverfahren in Kombination mit aerobem Training soll eingesetzt werden.

Meditative Bewegungstherapien wie Tai-Chi oder Qigong werden empfohlen. Zeitlich befristete Empfehlung für Akupunktur [2]. Negative Empfehlung für achtsamkeitsbasierte Stressreduktion als Monotherapie, Homöopathie, Nahrungsergänzungsprodukte, Reiki, Tanztherapie.

Die Pathogenese somatoformer Störungen wurde mit Disposition, Auslösung und Aufrechterhaltung als bio-psycho-soziales Modell vorgestellt.

Überflüssig sind Pregabalin nach vier Wochen ohne Wirknachweis, Oriate, Cannabis, Benzodiazepine, Antipsychotika. Man soll das Entweder-Oder-Modell oder hierarchische Modelle zur Erklärung vermeiden.

Aktuell werden nach ICD-10 das Fibromyalgiesyndrom mit M79.70 und die somatoforme Schmerzstörung mit F45.41 verschlüsselt. Der ICD-11 wurde vorgestellt, bei dem dann das Fibromyalgiesyndrom mit MG30 also als chronischer Schmerz und die somatoforme Schmerzstörung mit 6C20 als „bodily distress disorder“ verschlüsselt werden sollen.

In seinem Vortrag Joints for joints berichtete Prof. Dr. med G. Pongratz über die Datenlage zu Cannabis in der Rheumatologie.

Cannabis hatte eine unkonventionelle Zulassung im medizinischen Bereich ohne Zulassungsstudien für spezielle Indikationen im Bereich z.B. des Bewegungsapparates. Kosten und Nutzen sind für viele Indikationen mangels Evidenz unklar.

Cannabis sativa wirkt anregend, jedoch wirkt Cannabis indica beruhigend. Es sind bis zu 545 Komponenten nachweisbar, z.B. Terpene, Phenole, Steroide, Fettsäuren etc. Salben, Tees, Zigaretten und Verdampfungsflüssigkeiten („liquids“) werden angeboten. Delta-9-THC (Tetrahydrocannabiol) wirkt psychotrop, CBD (Cannabidiol) wirkt nicht psychotrop und kann damit die THC-Wirkung modulieren.

Eine kontrollierte Studie (N=31 Cannabis, N=27 Placebo) zur rheumatoiden Arthritis zeigte zwar Effekte, aber auch eine hohe Nebenwirkungsrate (bis achtmal so hoch wie Placebo).

Zusammenfassend is Cannabis bei rheumatologische Indikationen unzureichend untersucht. Das Endocannabinoidsystem zu beeinflussen hat jedoch „großes Potential“. Als Drittlinientherapie bei neuropathischen Schmerzen einsetzbar.

 

Links:

[1] Das hatten wir am Rheinischen Rheuma Zentrum bereits in den späten 90iger Jahren etabliert: http://rheumatologe.blogspot.com/2010/11/fibromyalgia-multimodal-therapy-at.html

[2] Ich hatte die Möglichkeit chinesische Akupunkteure zu befragen, die aber Akupunktur bei FMS (纤维肌痛综合征) nicht einsetzten.

INTERDISZIPLINÄRE RHEUMATOLOGIE 2.1 Johann

Wenzel Stamitz

14:45 - 16:15 16 | Leitsymptom Schmerz

Vorsitz: Klaus Schmidt, Dortmund

Christoph G. O. Baerwald, Leipzig

14:45 16.01 | Fibromyalgie-Syndrom und somatoforme Schmerzstörungen

– Was gibt es Neues?

Wolfgang Eich, Heidelberg

15:05 16.02 | Joints for Joints? Datenlage zu Cannabis in der Rheumatologie

Georg Pongratz, Düsseldorf

15:25 16.03 | Evidenz-basierte Physikalische Therapie - Was wann einsetzen?

Joachim-Michael Engel, Bad Liebenwerda

15:45 16.04 | Rückenschmerz bei axialer Spondyloarthritis – Was tut weh

und wie behandeln?

Uwe Schwokowski, Ratzeburg

Effect of Tai Chi versus Aerobic Exercise for Fibromyalgia

Recently there has been a study on tai chi versus aerobic exercise for fibromyalgia. Tai chi or maybe better tai ji quan (太极拳), has a long history in China. Tai ji quan combines physical exercises and meditation. One can find balance between tension and relaxation. So it’s interesting to have a study in a syndrome, where patients have lost the ability to relax.

Ch. Wang and colleagues published this study: “Effect of tai chi versus aerobic exercise for fibromyalgia: comparative effectiveness randomized controlled trial” [1]. The authors concluded: “Tai chi mind-body treatment results in similar or greater improvement in symptoms than aerobic exercise, the current most commonly prescribed non-drug treatment, for a variety of outcomes for patients with fibromyalgia. Longer duration of tai chi showed greater improvement. This mind-body approach may be considered a therapeutic option in the multidisciplinary management of fibromyalgia.”

There is a little shortcoming, however: “Participants attended the tai chi training sessions more often than participants attended aerobic exercise.”

All in all, we should encourage fibromyalgia patients to include tai chi into their exercise plan.

Links:

[1] BMJ 2018;360:k851 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k851

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Transdermales Magnesium

Ich dachte, ich höre nicht richtig, aber einer meiner Fibromyalgie-Patienten berichtete, dass Teilnehmer in seiner Physio-/Sportgruppe Magnesium Sprays, also transdermales Magnesium, benutzen.

Ja, viele Menschen in Deutschland leiden unter Magnesiummangel. Aber transdermal? Manchmal wird so ein Spray im Internet auch als Magnesium Öl bezeichnet, was sachlich falsch ist. Das wird aber selbst von Herstellern bestätigt, z.B. [1]: „Magnesiumöl wird so bezeichnet, weil die Konsistenz an ein weiches, pflegendes Öl erinnert. Es ist jedoch kein Öl und verursacht keine öligen Flecken.“ Allerdings [2]: „In dieser [konzentrierten Magnesiumchlorid-Lösung] liegt Magnesium in ionisierter Form vor und ist nicht in der Lage, eine lipophile Schicht, wie die Haut sie darstellt, zu durchdringen.“

Prof. Dr. Roderick MacKinnon bekam im Jahr 2003 den Nobelpreis für Medizin und Physiologie dafür, „dass er nachwies, wie Ionen in den Körper gelangen. Diese Erkenntnisse belegen eindeutig: Magnesiumionen gelangen nicht über die Haut in den Körper.“ [3] Über 50 % der Ionen im Toten Meer sind Magnesiumionen. Würden die über die Haut aufgenommen, dann würde ein Bad im Toten Meer tödlich enden. Aber man kann gefahrlos im Toten Meer baden.

Was heißt das nun? Magnesium Öl oder Magnesium Spray oder transdermales Magnesium ist Humbug. Man macht sich einen Mangel an Wissen der Allgemeinheit zunutze, um ein „Kosmetikum“ besser vermarkten zu können. Für 100 ml Magnesium Öl Spray bezahlen Sie locker 15 €. Das läuft bei mir unter Abzocke. Wenn Sie unter Magnesiummangel leiden, geht eine Substitution nur über den Magen-Darm-Trakt, d.h. Sie müssen es schlucken. Aber leiden Sie überhaupt an Magnesiummangel?

Links:

[1] http://casida.de/produkte/magnesiumoel-vitalspray-zechstein?gclid=EAIaIQobChMInL72vuqK1gIVyLvtCh0lvAbCEAAYAyAAEgK57PD_BwE

[2] http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=66705

[3] https://www.magnesium-ratgeber.de/magnesium-einnahme/mythos-transdermale-magnesiumtherapie/

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Fibromyalgie und Lidocain Infusionen

Gerne werden bei Fibromyalgie und anderen chronischen Schmerzen Lidocain Infusionen eingesetzt. Wie komme ich jetzt darauf? Ich hatte natürlich wieder einmal eine Patientin, die mir berichtete, dass sie nach einer solchen Infusion mit Verdacht auf Schlaganfall in eine Klinik eingeliefert wurde, wo allerdings die Diagnose nicht gestellt werden konnte. Gott sei Dank! Aber wenn dies in einer Studie passiert wäre, ginge man von einer schweren unerwünschten Arzneimittelwirkung (SAE – severe adverse event) aus (Krankenhausaufenthalt), von der sofort (!) alle Zentren, die an der Studie beteiligt sind, informiert werden müssten. So aber wird wahrscheinlich niemand informiert worden sein.

Lidocain (z..B. Xylocain) ist ein örtlich wirksames Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum), wirkt aber auch Antiarrhythmikum, also bei bestimmten Herzrhythmus-störungen [1]. Während Lidocain früher häufig gegen Extra-schläge des Herzens eingesetzt worden ist, hat man es später ersetzt, da es selbst Herzrhythmusstörungen aus- lösen und die Kontraktionskraft des Herzens ver- mindern kann. Weitere Nebenwirkungen sind Unruhe, Krampfanfälle, Blutdruckabfall und allergische Reaktionen [1].

Deshalb erstaunt es mich, dass es beim Fibromyalgie-syndrom eingesetzt wird. Wie sieht dazu die Studienlage aus?

M.D. Schafranski und Kollegen veröffentlichten 2009 eine Studie [2]: “ Intravenous lidocaine for fibromyalgia syndrome: an open trial.“ Die Autoren schlossen: „Intravenöse Lidocain-Infusionen sind sicher und wirksam bei der Behandlung von Fibromyalgie.“ Wut oder Lachen wären jetzt zwei angesagte Verhaltensmuster. Die Autoren untersuchten 23 Patienten, die jeweils 5 Tage mit 2%iger Lidocain-Lösung behandelt worden sind. Sie versäumten eine Kontrollgruppe mit Placebo zu etablieren. Eine Infusion hat nämlich einen tollen Placeboeffekt, egal, was in der Flasche ist. Wenn Sie die Flasche mit Alufolie umhüllen, ist z.B. der Effekt noch stärker. Also ist diese Studie überhaupt nichts wert. Die Autoren (Schafranski MD, Malucelli T, Machado F, Takeshi H, Kaiber F, Schmidt C, Harth F) sollten sich schämen.

Im Jahr 2011 haben R. Vlainich und Kollegen eine Placebo kotrollierte Studie vorgelegt [3]: „Effect of intravenous lidocaine associated with amitriptyline on pain relief and plasma serotonin, norepinephrine, and dopamine concentrations in fibromyalgia.” Eine prospektive, randomisierte, doppelblinde Vergleichsstudie wurde bei 30 Patienten durchgeführt. Die Autoren fassten zusammen: „Die kombinierte Verabreichung von 240 mg Lidocain intravenös (einmal wöchentlich) und 25 mg Amitriptylin für 4 Wochen veränderte weder Schmerzintensität noch Plasma Serotonin-, Norepinephrin- oder Dopamin-Konzentrationen bei Fibromyalgie-Patienten.“ Die Studie konnte also keinen sinnvollen Effekt nachweisen.

A.L. Albertoni Giraldes und Kollegen legten 2016 folgen Studie vor [4]: “ Effect of intravenous lidocaine combined with amitriptyline on pain intensity, clinical manifestations and the concentrations of IL-1, IL-6 and IL-8 in patients with fibromyalgia: A randomized double-blind study.” Die Autoren schlossen: “Die Kombination von 240 mg intravenösem Lidocain (einmal wöchentlich für 4 Wochen) mit 25 mg Amitriptylin für 8 Wochen hatte keine sinnvolle Wirkung bei Fibromyalgie-Patienten.“ Leider ist im Abstract die Anzahl der Patienten nicht erwähnt worden.

Ich finde keine sinnvolle Begründung für die Verabreichung von Lidocain-Infusionen bei Fibromyalgie-Patienten. Mögliche Nebenwirkungen wie Herzrhythmusstörungen, Krampfanfälle, Blutdruckabfall und allergische Reaktionen sollten unter dem Gebot, nicht zu schaden, Anlass genug sein, solche Infusionen nicht durchzuführen.

Ich rate allen Patienten, kritische Fragen zu stellen, wenn solche Infusionen mit Lidocain durchgeführt werden sollen – und Sie können das auch ablehnen!

Links:

[1] https://de.wikipedia.org/wiki/Lidocain

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19263182

[3] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21178598

[4] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27309886

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