Monday, September 30, 2013

Olokizumab – any new developments?

I’m a bit surprised that lots of people look at my article on olokizumab today (30.09.2013).  Link: The results presented at the ACR 2012 in Washington were in line with UCB’s announcement on Sept. 26th, 2012. Link:
As nothing on olokizumab appeared at the EULAR meeting in Madrid in June 2013, I wondered: “Nothing! / Very strange as olokizumab targets interleukin-6 (IL-6). … Postponed or abandoned?” Link:
In July 2013 there had been another announcement by UCB: “UCB out-licenses RA drug olokizumab to Russia's R-Pharm”. Link:

I’m a bit surprised. Does this sudden interest in my article suggest that olokizumab is going to be tested further and eventually we’ll have another drug addressing IL-6? I’ve put olokizumab on my agenda for San Diego (ACR 2013).

Thursday, September 26, 2013

Bisphosphonates versus Infliximab in Ankylosing Spondylitis

Today I’ve read an abstract by O. Viapiana and colleagues: “Bisphosphonates vs infliximab in ankylosing spondylitis treatment”. They looked at 60 patients, who “were consecutively assigned in a 1:1 ratio in a 6-month open-label, single-centre study on active AS to receive monthly i.v. neridronate (100 mg) or standard infliximab (5 mg/kg) therapy.” Conclusion: “High i.v. doses of the amino-bisphosphonate neridronate are as effective as infliximab therapy in reducing disease activity in AS patients, with additional benefits on BMD changes. Further studies to confirm these results over a longer time frame are warranted together with the possibility to explore the long-term efficacy of a combination of lower anti-TNF doses with bisphosphonates.” Link:

In another study G. Santra and colleagues looked at: “Assessment of the efficacy of pamidronate in ankylosing spondylitis: an open prospective trial.” They treated 35 patients for 6 months with 60 mg pamidronate i.v. every month. The authors saw 85% of patients achieving ASAS-20 and 77% a BASDAI-50 response. Conclusion: “Intravenous pamidronate has good efficacy for the treatment of AS.” Link: Full Text at including a review of prior studies on pamidronate in AS.

And I have selected a third abstract by G. Slobodin and colleagues: “The synergistic efficacy of adalimumab and pamidronate in a patient with ankylosing spondylitis.” [OT: Writing down this I note that the study comes from the Department of Internal Medicine A, Bnai Zion Medical Center, in Haifa / I’d like to take the opportunity to thank Dr Jochanan E Naschitz, also from the Department of Internal Medicine A, Bnai Zion Medical Center, for his letters to help me in the pre-internet era on panniculitis]. Abstract: “A patient with ankylosing spondylitis, after demonstrating incomplete clinical response to adalimumab, received three monthly infusions of pamidronate along with continuing TNF-alpha blockade. Complete disappearance of the back pain was reported after the second pamidronate infusion. The perspectives of the combination therapy with TNF-alpha inhibitor and pamidronate are discussed.”

Why aren’t we using more bisphophonates? Because it’s off-label. And I don’t think any drug company selling pamidronate would be interested in proving that it works in ankylosing spondylitis as we are already past the patent protection time. So, I think a big chance lies in neridronate to achieve patent protection for treatment of ankylosing spondylitis, which would give us an alternative to TNF alpha inhibitors. We could treat patients who can’t receive TNFi for various reasons, for instance history of cancer. Also combination therapy could be an option.
I hope that neridronate comes to the market as a treatment option for ankylosing spondylitis.

From my archive of spam

My spammer writes this every day at least once:
Anonymous has left a new comment on your post "Sammelsurium (92)":

This is my first time visit at here and i am genuinely
happy to read all at alone place.

Review my page ... maximizing human growth,
Posted by Anonymous to Rheumatologe at September 26, 2013 at 7:00 PM

Actually I don’t think that bots can read:
Anonymous has left a new comment on your post "Super-Turmalin-Entgiftungspflaster":

Generally I don't read post on blogs, but I wish to say
that this write-up very compelled me to try and do so!
Your writing style has been amazed me. Thank you, very great post.

Take a look at my web-site ... zquiet reviews

Posted by Anonymous to Rheumatologe at September 26, 2013 at 2:12 PM

Anonymous has left a new comment on your post "Juice Fruchtkapseln und Juice plus":

It's very effortless to find out any topic on web as compared to books, as I
found this article at this web site.

Here is my weblog

Posted by Anonymous to Rheumatologe at September 26, 2013 at 10:34 AM

Relax, I’d never intended to publish your comment:
Anonymous has left a new comment on your post "Brodalumab at the EULAR 2013":

When I initially left a comment I appear to have clicked
on the -Notify me when new comments are added- checkbox and now each time a comment is
added I recieve four emails with the exact same comment.
Is there a means you can remove me from that service?

Appreciate it!

Visit my website -

Posted by Anonymous to Rheumatologe at September 26, 2013 at 10:09 AM

Ad nauseam! I erased the links, of course.

俳句的范围 A Range of Haiku







Mist over meadow 
Moon coughing in halo 
Snow owl blinks

This dark autumn night 
The bright stars of milky way 
Cries of geese above

The scent of summer
Oozing from violet buds
Scarecrow feels no autumn

Evergreen pine trees
Watching the rice change yellow
Scarecrow in the sun

After the battle
Samurai leave, grass remains
Soon to grow orchids

Paulonia leaf
Autumn writes in big letters
Summer has to leave

Wednesday, September 25, 2013

Carpe Diem Haiku Kari (雁)


After the summer
Returning from vacation
The wild geese stay on

Also heading South
Like kids on fall vacation
Canadian geese

Wild geese flying South
The tattered sky turns golden
And river wakes up

The early morning sky
Most still asleep, some watching
The migrating geese

This dark autumn night
The bright stars of milky way
Cries of geese above

MTX and Biologics in Real-life RA

I’ve just looked at twitter and found:

It leads you to an interesting article:
“Biologic and oral disease-modifying antirheumatic
drug monotherapy in rheumatoid arthritis
Paul Emery, Anthony Sebba, Tom W J Huizinga”

The authors tell us about “the perception that coadministration of MTX with all biologic agents or oral disease-modifying antirheumatic drugs is necessary for maximum efficacy.” In real-life we prescribe biologics as monotherapy in 1/3 of of patients. The authors talk about 58% of patients, who do not collect MTX prescriptions (analysis of healthcare claims data). I know of colleagues, who prescribe very low doses of MTX here in Germany to patients, who than discard MTX as they don’t tolerate it, but the prescription is needed not to work off-label, which might, at least here, induce recourse procedures by insurance companies. We recently discussed the problem of MTX adherence/compliance in a meeting of rheumatologists from the Aachen-Cologne-Düsseldorf area. The colleagues from Aachen insisted strongly on persuading patients, who complain about MTX side effects, to continue the drug. This would be in concordance with the findings of the authors, as they looked at “peer-reviewed literature and rheumatology medical congress abstracts to determine whether data support biologic monotherapy as a treatment option for patients with rheumatoid arthritis.” They came to the conclusion: “Our analysis suggests only for tocilizumab is there evidence that the efficacy of biologic monotherapy is comparable with combination therapy with MTX.”
Please read the whole article!
What now? I recall quite a lot of patients, who tell me, when they see the syringe of even the MTX package they’d like to vomit. Most other options are off-label. Prescribing low dose MTX and know that the patient won’t take it? Hope for not being sued for recourse on the off-label road? We’ll see how it works out in real-life. What I’ll do is stopping MTX in patients on tocilizumab. We can’t put all patients, who need monotherapy, on tocilizumab as the drug has its own issues.
Lots of questions rising from the article, but we already have some solutions. Legal solutions lack behind.

Friday, September 20, 2013

Carpe Diem Special Haiku Southard's "This morning's rainbow"

Moon’s ghastly yellow
Sinking slowly to the West
Birds leave their perches

The spiders compete
Not for the warming sun rays
But the buzzing flies

There’s no golden pot
At the end of the rainbow
But the rain has gone

The scent of summer
Oozing from violet buds
Scarecrow feels no fall

Embers to ashes
No need for fire in sunshine
Cattle leave the barn

Heavier dewdrops
Swaying lantern high above
Hare returns to hole

Between skyscrapers
Pale moon and dark Spiderman
Damsel in distress

Across the river
Mist rising from the meadows
Exploding orange

Water over edge
Breaking into a thunder
Some seagulls fly by

ZauderWelsch (7)

Den KlimaWandel mit EmissionsHandel eindämmen - belämmert.

Wer hoffnungslos wirkt, hat sich nur noch nichts vorgemacht.

Die WeihnachtsKarte vom VegetarierBund -: sie hängt im Büro des SchlachtHauses.

Wer sagt denn, dass die Seele des Steins so ist wie Deine?

Die Schatten streifen Licht in Urnen ab.

Zwischen Appartement und Höhle ist nicht viel Unterschied.

Neben Astronauten und Kosmonauten gibt es nun auch Taikonauten.

Pflanzt DattelPalmen an die Ufer der BaggerSeen.

Wann kommt die Steuer auf den SonnenSchein?

Der ausgedörrte Himmel, in dem die Sonne trödelt.

Bald ist wieder WahlPurgisNacht.

Wer will schon ohne Psalmen sterben?

Mit dem NimbusSchlüssel am Image schrauben.

Sicher ist sicher. Auch die Engel tragen KeuschheitGürtel.

Auf dem ParkPlatz vor dem SuperMarkt werden Bäume gepflanzt, einige jedenfalls.

Sind die Jahre Deines Lebens wirklich alle gleich lang gewesen?

Während die FelsSchroffe dem RegenBogen die Ränder abschilfert.

Zwischen ihre Blicke hatten sich Jahre geschoben.

Der Raum war bereits von Augen leer gesehen worden.

Die verzweifelten Horizonte.

In den HerbstFarben versucht der Sommer noch einmal aufzuleuchten.

Zu den Rhythmen der Apokalypso Band.

Hinten, 15 Milliarden LichtJahre entfernt, steht ein Spiegel, in dem wir uns betrachten dürfen.

Es regnet HerbstGold.

Die kristallenen Sphären, auch sie bewegen sich lautlos.

Dann und wann atmet die Zeit in JahrTausenden oder hechelt in MilliSekunden.

Die Agonie des Fadens, kurz bevor er reißt.

Verliebt in die Tochter eines apokalyptischen Reiters.

So wie der HolzFäller markierte Bäume fällt, so sucht der Tod Gezeichnete.

Wehmut ließ die Kerze blaken.

Und plötzlich waren selbst die SchlangenGruben leer.

Ich kann mich nicht erinnern an ein Leben als KaulQuappe.

Die Toten verachten die roten Lichter, die für sie aufgestellt werden.

Wir haben die Autos, NordKorea hat die leeren AutoBahnen.

"Es ist grauenvoll, die Toten lernen nichts dazu." Max Frisch

Thursday, September 19, 2013

Mavrilimumab in Rheumatoid Arthritis

There’s news on mavrilimumab!
G.R. Burmester and colleagues published the following study in Annals of the Rheumatic diseases: “Efficacy and safety of mavrilimumab in subjects with rheumatoid arthritis.” They concluded: “Mavrilimumab induced rapid clinically significant responses in RA subjects, suggesting that inhibiting the mononuclear phagocyte pathway may provide a novel therapeutic approach for RA.”
No so quickly, you might say.
Mavrilimumab is a human monoclonal antibody (MAB) targeting granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) receptor. The authors evaluated mavrilimumab in a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2 study. In results we find: “55.7% of mavrilimumab-treated subjects met the primary endpoint versus 34.7% placebo (p=0.003) at week 12; for the 10 mg, 30 mg, 50 mg, and 100 mg groups, responses were 41.0% (p=0.543), 61.0% (p=0.011), 53.8% (p=0.071), and 66.7% (p=0.001) respectively.” And there’s where we have to talk. 10 and 50 mg do not show significant effects, while 30 and 100 mg do. It is unclear, why 30 mg should be better than 50 mg; most probably the effect is due to the still small size of the different groups. So this has to be checked in a larger group of active RA patients.
Link to the Abstract: and you can open a Free Full Text there.
The article ends: “This hypothesis will be evaluated in future larger, appropriately powered clinical studies.” And these studies must show a reduction of radiographic progress. The approval of xeljanz in Europe for instance has been postponed because EMEA wants more date on radiographic progression.
Let’s sum it up: mavrilimumab is doing better than I expected from the data being published during the past year. I hope we’ll get a new targeted therapy, but I still think it’s to early to celebrate.

Abzocke mit vermeintlichem Lottogewinn

Haben Sie auch eine Email von AS & G, ABOGADOS bekommen? Vergessen Sie es, denn Sie hatten an keiner Lotterie teilgenommen und es gibt auch keinen Gewinn. Mit dem Schreiben wird seit zwei oder mehr Jahren versucht, an Ihr Geld zu kommen. Schauen Sie einmal nach der Adresse und versuchen Sie, diese zu finden. Aha!
Ich rate, nicht zu antworten und auch die Dateien in der Anlage nicht zu öffnen.
Interessant sind vielleicht die kyrillischen Buchstaben, die anstatt Umlaute oder ß benutzt werden.

Castellon De La Plama  20, 28006 Madrid,  Spain.                                
FAX: 0034 917 692 837  Tel :  0034 632 482 552

AKTENZEICHEN: ZFW/57-876/98-13

AbschlieЯende Mitteilung fьr die Zahlung eines nicht beanspruchten Preisgeldes

Wir mцchten Sie informieren, dass das Bьro des nicht Beanspruchten Preisgeldes in Spanien,unsere Anwaltskanzlei ernannt hat, als gesetzliche Berater zu handeln, in der Bearbeitung und der Zahlung eines Preisgeldes, das auf Ihrem Namen gutgeschrieben wurde, und nun seit ьber zwei Jahren nicht beansprucht wurde.

                                                         Der Gesamtbetrag der Ihnen zusteht betrдgt momentan 4.540.225,10 EURO Das ursprьngliche Preisgeld bertug  1.725.810,00 EURO. Diese Summe wurde fuer nun mehr als zwei Jahre gewinnbringend angelegt,daher die Aufstockung auf die oben bennante Gesammtsumme. Entsprechend dem Bьros des nicht Beanspruchten Preisgeldes,wurde dieses Geld als nicht beanspruchten Gewinn einer Lotteriefirma  zum verwalten niedergelegt und in Ihrem Namen versichert.
Laut  der Lotteriefirma wurde ihnen das Geld nach einer Weihnachtsfцrderungslotterie zugesprochen; die Cupons wurden von einer Investmentgesellschaft gekauft.Nach Ansicht der Lotteriefirma wurden sie damals angeschrieben um Sie ьber dieses Gewinn zu informieren,  es hat sich aber leider bis zum Ablauf der gesetzten Frist niemand gemeldet um den Gewinn zu beanspruchen.
Dieses war der Grund , weshalb das Geld zum verwalten  niedergelegt wurde.
GemдЯ des Spanischen Gesetzes muss der Inhaber alle zwei Jahre ueber seinen vorhanden Gewinn informiert werden.
Sollte dass Geld wieder nicht beansprucht warden, wird der Gewinn abermals ueber eine Investmentgesellschaft  fьr eine weitere Periode von zwei Jahren angelegt werden.Wir sind daher, durch das Bьro des nicht Beanspruchten Preisgelds beauftragt worden, sie anzuschreiben.Dies ist eine Notifikation fьr das Beanspruchen  dieses Preisgelds.
Wir mцchten sie darauf hinweisen, dass die Lotterie Gesellschaft ьberprьfen und bestдtigen wird, ob ihre Identitдt uebereinstimmt, bevor ihnen ihr Geld ausbezahlt wird.Wir werden sie beraten, wie Sie ihren Anspruch geltend machen.Bitte setztzen sie sich dafuer mit unserer Deutsch Sprachigen Rechtsanwaeltin in Verbindung  FR. DR. Ana Garcia Molina,  TEL: 0034 632 482 552 Sie ist zustaendig fuer Auszahlungen ins Ausland und wird ihnen in dieser Angelegenheit  zur Seite stehen.Der Anspruch sollte vor dem 30-10-2013 geltend gemacht werden,da sonst dass Geld wieder angelegt werden wuerde.Wir freuen uns, von Ihnen zu hцren.

Mit Freundlichen GrьЯen

Nachtrag 21.09.2013:
Und dies erreichte mich heute per Email:

Interessant, denn ich habe an keiner Lotterie teilgenommen. Ach, und dann soll ich eine Kopie meines Passes schicken, vielleicht auch noch weitere Daten und mindestens die PIN-Nummer von meinem Konto?
Leute - Hände weg!

Wednesday, September 18, 2013

Ankylosing spondylitis and Secukinumab

There’s a new (?) study on secukinumab in ankylosing spondylitis in The Lancet. I’ve seen similar, but not identical publications on secukinumab during the past year. I think we get to know different details on one ongoing study. I think that secukinumab isn’t working in rheumatoid arthritis, but it might work in psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis (AS). So I think it’s a good idea to get ongoing information.
D. Baeten and colleagues published: “Anti-interleukin-17A monoclonal antibody secukinumab in treatment of ankylosing spondylitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial”. The study looked at i.v.  secukinumab (2×10 mg/kg) compared to placebo. Results showed: “At week 6, ASAS20 response estimates were 59% on secukinumab versus 24% on placebo (99·8% probability that secukinumab is superior to placebo). One serious adverse event (subcutaneous abscess caused by Staphylococcus aureus) occurred in the secukinumab-treated group.” Conclusion: “Secukinumab rapidly reduced clinical or biological signs of active ankylosing spondylitis and was well tolerated.” The drug needs to perform better than ASAS20 in larger studies!
X. Baraliakos and colleagues presented a poster at the 2012 ACR Meeting [574]: “Long Term Inhibition of Interleukin (IL)-17A with Secukinumab Improves Clinical Symptoms and Reduces Spinal Inflammation As Assessed by Magnetic Resonance Imaging in Patients with Ankylosing Spondylitis.” Conclusion: “This exploratory MRI analysis shows that the IL-17 inhibitor secukinumab may reduce spinal inflammation and this effect may be sustained for up to 24 months using a lower dose in the maintenance compared to induction phase.”

Do these results warrant a phase 2 study? By all means – yes! Please go ahead! We have patients suffering from ankylosing spondylitis, who are in desperate need for another mode of action, as TNF-alpha inhibition isn’t working. So, an IL-17A inhibitor would be most welcome. 

Rheumatoid Arthritis and risk reduction for coronary artery events by TNF-alpha inhibitor use

There has been a study recently, which shows a risk reduction for incident coronary events in rheumatoid arthritis (RA) patients by TNF-alpha inhibitor (TNFi) use. RA is associated with a higher risk for coronary artery disease as inflammation accelerates atherosclerosis. A. Bili and colleagues published a study on a retrospective cohort of 2101 incident RA patients: “TNF-α inhibitor use and decreased risk for incident coronary events in rheumatoid arthritis patients.” Conclusion: “Use of TNF-α inhibitors is associated with a decreased risk for CAD in RA; the risk decreases further with longterm use.” If we look at the results, TNFi reduced the hazard to 0.45 (95% CI 0.21-0.96) and MTX to 0.54 (0.27-1.09); TNFi showed a significant reduction, while MTX only showed a trend. All in all it shows that reduction of inflammation is a long term goal. The authors finished with: “This should be considered when weighing the risks versus benefits of these medications.”

Tuesday, September 17, 2013

Fibromyalgie und Limptar

Gerade lese ich in einem Artikel in TV Hören und Sehen, dass mir Hören und Sehen vergeht! Ein Experte gibt dort Auskunft zum Fibromyalgiesyndrom. Nun kann man auch als Biologe ein Experte sein, aber eben nicht für Fibromyalgie und schon gar nicht für die Therapie einer Erkrankung. Fibromyalgie wird  als „spezielle Rheumaform“ dargestellt. Unter Rheuma aber sollte man nur die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen verstehen. Das Fibromyalgiesyndrom wird so dargestellt, wie es in der Medizin vor ca. 10-15 Jahren üblich war – als hätte es keine weitere wissenschaftliche Erforschung gegeben.
Und dann gibt der Experte eine Empfehlung ab. Chininsulfat. „Aktuelle Untersuchungen bescheinigen der natürlichen Substanz Chininsulfat (z.B. als Limptar N-Tabletten, rezeptfrei in der Apotheke) eine gute Wirkung.“ Natürliche Substanz – auch der Knollenblätterpilz ist eine natürliche Substanz. Aktuelle Untersuchungen? Leider nein, eine entsprechende Studie gibt es nicht. Ich habe gerade noch einmal in PubMed, der größten Datenbank für medizinische Artikel, nachgeschaut und nichts gefunden (
Ich hatte bereits zu Limptar und Wadenkrämpfe einen kurzen Artikel hier geschrieben
Ich rate aus zwei Gründen von Chininsulfat bei Fibromyalgie ab: erstens erfolgte kein Wirksamkeitsnachweis, zweitens sind die Gefahren zu hoch (in den USA ist es deswegen nicht zugelassen).

P.S. 04.03.2014:
Hier noch der Link zum Artikel der FDA (Food and Drug Administration) der U.S.A.: 

Freie Radikale und Antioxidantien

Polizisten haben mit Radikalen zu tun, Sinologen haben mit Radikalen zu tun. Die einen bangen um die Sicherheit, die anderen suchen nach chinesischen Zeichen im Wörterbuch. Und wir alle haben mit freien Radikalen zu tun.
Ich las gerade in WOCHE EXKLUSIV vom 08.08.2013 auf S. 44 einen Artikel zu Heilpflanzen folgenden Satz: „ ..., stellt die Heilpflanzen-Expertin einen köstlichen Tee. Der enthält viele freie Radikale, wirkt dadurch antioxidativ.“ Würg, würg, würg! Schauen wir einmal darüber hinweg, das der Tee überflüssigerweise als köstlich bezeichnet wird; ich habe gerade wieder einmal von Wolf Schneider „Gewönne doch der Konjunktiv“ gelesen. Nein, der Tee enthält gerade keine freien Radikale sondern antioxidativ wirkende Stoffe.
Was sind also freie Radikale? Als freie Radikale bezeichnet man aggressive Molekülfragmente, die im Stoffwechsel anfallen und Schaden anrichten können. Die Theorie ist nicht unwidersprochen, aber wird herangezogen um das Altern zu erklären. Atome und Moleküle werden von gepaarten Elektronen umschwirrt, freie Radikale sind ungepaart. Freie Radikale suchen also nach einem Elektron und reißen es aus einer Verbindung, wodurch eine Kettenreaktion ausgelöst wird. Dabei aber entsteht Schaden im Gewebe, z.B. an den Wänden von Blutgefäßen, in Zellen. Antioxidantien können Elektronen abgeben und so die freien Radikale unschädlich machen. Es gibt eine riesige Menge an Nahrungsmitteln, die Antioxidantien enthalten.
Hier ist eine Liste:

Free radicals: Der englische Artikel ist deutlich besser als der deutsche Eintrag in Wikipedia:

Monday, September 16, 2013

#BTW13 Liebe Nichtwähler!

#BTW13 Liebe Nichtwähler!
Ich habe mir überlegt, dass es sinnvoll ist, Sie zur Teilnahme an der Wahl zu bewegen.
Eine Unzufriedenheit mit der Politik ist verständlich, doch muss daraus nicht Politikverdrossenheit entstehen. Da sind die vielen Großprojekte, mit denen sich Politiker gerne schmücken, und bei denen dann doch Steuergelder vergeudet werden. Aktionismus, der uns mehr in Abhängigkeiten treibt, als er nutzt. Damit darf man zu recht unzufrieden sein.
Manch einer sieht keine Unterschiede zwischen den Parteien. Ein wenig genauer sollte man schon hinschauen! Dafür muss man nicht die vollen Programme lesen.
Manch einer führt schlechtes Wetter an, aber das Wetter hindert einen in der Regel nicht daran zur Arbeit, in die Kneipe, zu Freunden oder ins Kino zu gelangen. Warum sollte es einen hindern, den Weg zum Wahllokal zu gehen.
Die Wahl ist die wesentliche Möglichkeit für uns Bürger, die Politik zu beeinflussen. Nichtwählen heißt aber auch, anderen, z.B. Extremisten, einen Wahlerfolg zu schenken.
Vielleicht geht es aber so, dass Sie die Partei wählen, die Ihnen am wenigsten missfällt. Ich rechne mit Ihnen! Kommen Sie zur Wahl!

Blog Pioglitazone and Rheumatoid Arthritis

Recently I’ve read: M.J. Ormseth and colleagues: “Peroxisome proliferator-activated receptor gamma agonist effect on rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial.” (Arthritis Res Ther. 2013 Sep 10;15(5):R110. [Epub ahead of print] / Methods: “In a single center, randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over study patients with RA (n = 34) receiving stable therapy were randomized to also receive either pioglitazone 45 mg daily (n = 17) or matching placebo (n = 17) for 8 weeks.” I haven’t seen a primary endpoint. The conclusion: “Addition of pioglitazone to RA therapy improves insulin resistance and modestly reduces RA disease activity measured by DAS28 CRP and two of its components including patient-reported global health, and CRP; but not DAS28 ESR or ESR.”
Now, I’ve reread the abstract the same authors published in 2012. Methods: “In a single center, randomized, double blind, placebocontrolled cross-over trial of 20 weeks duration, patients with RA (n_34) and moderate disease activity receiving stable disease modifying anti-rheumatic drug therapy were randomized to receive either pioglitazone 45mg daily (n_17) or matchingplacebo (n_17) for 8 weeks in addition to current therapy.“ And the conclusion: “The addition of pioglitazone to current RA treatment improves insulin resistance and modestly reduces RA disease activity measured by DAS28 CRP and CRP levels.”
So, we don’t have a new study and repeating an old study doesn’t make it more convincing.

I’d like to quote myself:
“Addendum 06.03.2013:
France had withdrawn the approval of pioglitazone because of the increased incidence of bladder cancer. Another problem is the increase of bone loss. This might reduce even more the handiness in treating patients who are already at a risk for bone loss.
I'll keep it on my list, though I think that Takeda is looking for a new playground for pioglitazone.”

Eintrag in „Regionales Ärztebuch“

Ich habe wieder einmal Post bekommen. Diesmal von einem Anbieter, der meine Adresse irgendwo abgegriffen hat, mir aber einen Premiumeintrag anbietet. Man könnte meinen, dass dies ungesetzlich ist. Man könnte meinen, dass der Vertrag sittenwidrig ist. Ist es aber beides nicht. Ich würde eher das Adjektiv perfide nehmen.
So sieht das Anschreiben an mich aus:

1. Hier wird auf den kostenlosen Standardeintrag hingewiesen. Aber es sieht so aus, als sei dies die Überschrift für das gesamte Schreiben.
2. Was soll dieser Barcode? Wahrscheinlich soll das Schreiben dadurch besonders professionell aussehen.
3. Hier liest man noch, dass man korrigieren soll. Und dann lässt die Aufmerksamkeit nach.
4. Man sollte aber aufmerksam bleiben, denn bei Premiumeintrag befindet sich bereits ein Kreuz im Kästchen.
5. Hier wird die Katze aus dem Sack gelassen. Der Eintrag kostet fast 100 € im Monat und der Vertrag läuft über 2 Jahre. Wenn man nicht aufpasst sogar noch länger.
6. Wer jetzt unterschreibt, weil ihm das Schreiben in der Unterschriftsmappe vorgelegt wurde, der hat einen Vertrag unterschrieben – und der ist gültig.
7. Und wer meint, wenn er da unten ein Kreuz reinsetzt und unterschreibt, dann habe er für das Unterlassen von Faxen unterschrieben, der hat weiterhin nicht aufgepasst. Er hat einen gültigen Vertrag unterzeichnet.

Es gibt bereits einen Musterprozess aus dem Jahr 2011; Link: Das Regionale Ärztebuch gewann den Prozess.

Aber man braucht nur etwas vorsichtig mit seiner Unterschrift umzugehen. Und man sollte lesen, bevor man etwas unterschreibt. Wahrscheinlich lebt aber das Regionale Ärztebuch von Leuten, die nicht lesen.

Heute lese ich im "Rechts-Newsletter 9. KW / 2015: Kanzlei Dr. Bahr" über einen Entscheid des LG Wuppertal: "Kostenpflichtiges Online-Verzeichnis, das nicht "vorne" bei Google & Co. platziert ist, ist sittenwidrig." Vielleicht kann man so klagen. Hier ist der dazugehörige Link: LG Wuppertal, Beschl. v. 05.06.2014 - Az.: 9 S 40/14 - Die Kanzlei Dr. Bahr kann man so kontaktieren: Die Bezirksärztekammer Koblenz warnte bereits vor dem Angebot "Regionales Ärztebuch":

Ich halte das Magazin TAS (trends - art -style), Ausgabe 2/2015, in den Händen. Dort berichtet Rechtsanwalt Lichtinghagen über dieses Problem. Er sagt zu diesen Schreiben: "Diese Schreiben sind dabei meist in einer Form gehalten, die auf den ersten Blick den Eindruck erweckt, es handele sich um eine behördliche Rechnung. Weniger, weil sie bspw. offiziell mit Landeswappen versehen sind, sondern eher geschickt-vernachlässigt auf Umweltpapier mit kleiner Schrift, zahlreichen Zahlenkolonnen sowie Details verfasst sind, aus denen sich offenbar stringent-logisch ein Zahlungsbetrag ergibt." ... "Die angeblichen Anbieter setzen darauf, dass im Alltagsstress schnell die Zahlung angewiesen wird, bevor man sich weiter mit dem Schreiben auseinandersetzt." Wenn das nicht geschieht, folgen sogar Erinnerungen und Mahnungen. Die unberechtigten Zahlungsaufforderungen haben keine Rechtswirkungen. Aber wenn man bezahlt, dann ist gerade durch die Zahlung ein Vertrag zustande gekommen. In der Regel erfolgt der Eintrag in einem "komplett irrelevanten Internet-Register". 

Friday, September 13, 2013

Fibromyalgie und Schlangengift

Wir haben gerade eine Patientin gesehen, die wurde mit Schlangengift behandelt, was allerdings keinen Effekt hatte. Das ist nicht verwunderlich, denn es gibt dafür keinen wissenschaftlichen Nachweis.
Ich lese in einem Flyer zu diesem Therapieangebot, dass nur „reine Enzyme“ verwendet werden. Nun besteht die Giftwirkung aber über gerade diese Enzyme, aber das nur am Rande erwähnt. Die Therapie wird langfristig durchgeführt, „denn eine kurzfristige Betäubung von Symptomen hat keinen heilenden Effekt“. Wahrscheinlicher ist die Idee, Geld damit zu machen, denn die Patientin bezahlte pro Sitzung 150 € - und das über ein Jahr lang (das entspricht etwa 7500 €). „Schlangengiftenzyme haben keinerlei Nebenwirkungen“ – das sagen Sie einmal Angehörigen von Menschen, die daran gestorben sind. Unter Umständen meint der Autor des Flatblattes, dass es in der Verdünnung (wahrscheinlich homöopathisch) zu keinen Nebenwirkungen kommt.
Homöopathie wird in der S3-Leitlinie zur Fibromyalgie als stark negativ bewertet. Die Bewertung für Akupunktur ist offen, allerdings hatte ich Kontakt bis nach China aufgenommen und dort sagte man mir, dass Akupunktur von diesen Therapeuten nicht bei Fibromyalgie eingesetzt wird.


Wednesday, September 11, 2013

Carpe Diem Haiku Wase (early rice) 早稲

Evergreen pine trees
Watching the rice change yellow
Scarecrow in the sun

The early rice
Drying in the sun
Pert sparrow

Rice drying
Rice cooking
Rice eating

Walking in rice fields
Fragrance of the early rice
Scarecrows keep the watch

Rheumatoid Arthritis and Omega 3 Fatty Acids

There has been a study on rheumatoid arthritis and omega-3 fatty acids recently. D. di Giuseppe and colleagues published: “Long-term intake of dietary long-chain n-3 polyunsaturated fatty acids and risk of rheumatoid arthritis: a prospective cohort study of women.” The authors collected data on diet via a self-administered food-frequency questionnaire in 1987 and 1997. “Among 32 232 women born 1914-1948, 205 RA cases were identified during a mean follow-up of 7.5 years (1 January 2003 to 31 December 2010; 2 41 120 person-years).” They concluded: “This prospective study of women supports the hypothesis that dietary intake of long-chain n-3 PUFAs may play a role in aetiology of RA.” Link:
Some people already think that we all have to take fish oil supplementation to avoid getting rheumatoid arthritis. I think that most of the population need more omega-3 fatty acids, but I don’t think that we need supplementation. Y.H. Lee and colleagues published a meta-analysis in 2012: “Omega-3 polyunsaturated fatty acids and the treatment of rheumatoid arthritis: a meta-analysis.” At ≥2.7 g omega-3 polyunsaturated fatty acids per day there has been reduced nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) consumption over the 10 RCTs. Tender joint, swollen joint count, morning stiffness, and physical function only showed a trend but did not reach statistical significance. Link:

So what can one do? Reduce omega-6 fatty acids and increase omega-3 fatty acids. I don’t think that fish or krill oil is necessary. If you eat fish, prefer fish to meat (meat is bad anyway). If you live the happy vegetarian life watch out to significantly reduce omega-6 fatty acids (especially if you’re going vegan) and use more oils and seeds containing omega-3 fatty acids, linseed contains the most.

Dr. Hittich CuraQuick Kapseln

Dr. Hittich CuraQuick Kapseln kosten in der preiswertesten Klasse ca. 1 Euro am Tag, da bezahlen Sie aber auch für ein ganzes Jahr. Ist das denn sinnvoll?
Diese Kapseln enthalten Boswellia serrata und Curcuma. Diese werden traditionell in der Ayurveda-Medizin eingesetzt.
Für die Anwendung von Boswellinsäuren in der europäischen Naturheilkunde ist eine Anwendung für Mitte des 19. Jahrhunderts belegt; siehe auch Wikipedia Das belegt allerdings keinen Nutzen! 1994 hatte man noch für das Weihrauchpräparat H15 einen Nutzen vermutet, aber in der 1998 veröffentlichten Studie von O. Sander (der arbeitete damals in der Nachbarklinik in Ratingen und ist jetzt in der Universitätsklinik Düsseldorf tätig) konnte ein Nutzen gegenüber Placebo nicht nachgewiesen werden [Sander, O. et al.: Ist H15 (Harzextrakt von Boswellia serrata, „Weihrauch“), eine sinnvolle Ergänzung zur etablierten medikamentösen Therapie der chronischen Polyarthritis?].
Curcumin ist der orange bis gelbe Farbstoff, der im Gelbwurz vorkommt. Curcuma, Gelbwurz oder Turmeric kann man sich im Lebensmittelhandel besorgen. Es ist der Stoff der Currypulver die Farbe gibt. Curcumin ist ein Polyphenol, das Entzündung hemmen kann, indem es die Bildung entzündungsfördernder Botenstoffe unterbindet. Als wesentliches Problem besteht jedoch die geringe Aufnahme über den Magen-Darm-Trakt. Hierzu kann man auf der Homepage meines Kollegen Dr. med. habil. V. Nehls weiter informieren:

Für Dr. Hittich CuraQuick Kapseln liegen keine wissenschaftlichen Nachweise vor. Ich halte diese Kapseln für zu teuer. Wenn Sie sich für Gelbwurz interessieren, dann benutzen Sie es doch als Gewürz. Ich kaufe meins in einem türkischen Supermarkt in Köln-Mülheim.

Schutzheiliger bei Rheuma – Burkard oder wer denn noch?

Ich stieß auf Burkard von Würzburg als Schutzheiligen gegen „Gelenkkrankheiten, Rheumatismus, Stein- und Nierenleiden, Lendenschmerzen“. Ich hatte das früher nie mitbekommen und beschäftige mich gerade erst damit. Er wurde um 684 in England geboren, kam mit Bonifatius auf Missionsreise und starb wahrscheinlich am 2. Februar 755 in Hohenburg, dem heutigen Homburg am Main. Mehr zu diesen Einzelheiten steht hier:
Auch Wendelin wird als Patron bei Gicht und Rheuma verehrt. Wahrscheinlich aber weil er Schutzpatron der Hirten und der Landleute, Bauern, Tagelöhner und Landarbeiter ist, die häufig an Rheuma und Gicht litten; siehe: Er lebte im 5. Jahrhundert.
Der Apostel Andreas wird ebenfalls als Patron bei Gicht und Rheuma angesehen; siehe:
Und ich suchte weiter und siehe es kamen immer neue Heilige aufs Tapet, die bei Rheuma angerufen werden:
· Pellegino – 13. Jahrhundert, Italien
· Werenfrid – 8. Jahrhundert, zusammen mit Willibrord in Friesland
· Idesbald von Dünen – 12. Jahrhundert, Belgien („in den Dünen“)
· Godehard von Hildesheim – 10./11. Jahrhundert
· und weitere mehr.
Es gibt einfach zu viele. Es wäre nun interessant zu wissen, warum diese Heiligen von Gläubigen gegen Gelenkerkrankungen, Rheumatismus, Stein- und Nierenleiden sowie Lendenschmerzen angerufen werden, aber dazu finde ich einfach nichts.
Vielleicht brauchen wir diese Rheumaheiligen heute nicht mehr, weil sich die Therapie in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert hat. 

Tuesday, September 10, 2013

Fibromyalgiesyndrom, Vortrag RheumaAkademie am 10.09.2013



Das Fibromyalgiesyndrom (FMS), oder kurz auch Fibromyalgie genannt, ist ein chronisches Schmerzsyndrom. Der Name besteht aus den Teilen Fibro-myo-algie, also Faser-Muskel-Schmerz. Das war der frühere Definitionsversuch der Erkrankung.

• Diagnose wurde von Smythe und Moldofsky in den 70iger
   Jahren vorgeschlagen
• rund 2 % der Bevölkerung [0,7 – 10,8 %]
• Frauen etwa acht mal häufiger als Männer [6-10]
• Erkrankungsbeginn zwischen 25 und 50 Jahren

„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.“
International Association for the Study of Pain, 1979

Schmerz im Alltagsgebrauch
• Ausdruck von seelischem und körperlichen Leid
• Du hast mir weh getan
• Du hast mich verletzt

• körperlich erlebte Schmerzen werden auch als             körperlich verursacht vorgebracht (erlerntes                 Verhalten)
• Idee: der Arzt würde den Patienten sonst nicht             ernst nehmen

Chronisches Schmerzsyndrom
„Schmerz  (lat. dolor, griech. ἄλγος, álgos) ist eine komplexe subjektive Sinneswahrnehmung, die als akutes Geschehen den Charakter eines Warn- und Leitsignals aufweist und in der Intensität von unangenehm bis unerträglich reichen kann. Als chronischer Schmerz hat es den Charakter des Warnsignales verloren und wird in diesem Fall heute als eigenständiges Krankheitsbild (Chronisches Schmerzsyndrom) gesehen und behandelt.“ Wikipedia
• komplex
• subjektiv
• Warnsignal

Daniel J. Clauw stellte bei einem Vortrag auf dem Kongress der amerikanischen Gesellschaft für Rheumatologie 2010 in Atlanta dieses (sehr sinnvolle) Modell vor. Es handelt sich um eine mechanistische Charakterisierung von Schmerzen. Wichtig ist, dass diese Einteilung auch die Kombination verschiedener Schmerztypen beinhaltet, d.h. es ist kein ausschließendes sondern einschließendes Modell, beim individuellen Menschen kann jede Art der Kombination vorliegen. Der nozizeptive oder periphere Schmerz beruht auf dem direkten Reiz des Nozizeptors (Schmerzrezeptor der Nervenfaser).
Neuropathische Schmerzen, auch Neuralgien genannt, entstehen durch Schädigung peripherer Nerven, also der Nervenfasern. Das kann auf die folgenden Weisen geschehen:
• mechanisch, z.B. bei Bandscheibenvorfall
• entzündlich, z.B. bei Herpes zoster (Gürtelrose)
• metabolisch, z.B. bei Diabetes mellitus (Zuckererkrankung)
• aktinisch, d.h. durch Strahlung, z.B. nach Bestrahlung im Rahmen der Krebstherapie
• chemisch, z.B. bei Verätzungen.
Hinzu kommt noch ein dritter Typ, der nicht-nozizeptive oder zentrale Schmerz. Dieser Schmerz ist durch eine zentrale Störung der Schmerzverarbeitung gekennzeichnet und führt zu Hyperalgesie (überschießender Schmerzstärke) und Allodynie (Schmerzen bereits bei leichtem Reiz, wie z.B. Streicheln, der eigentlich nicht zu Schmerzen führen sollte).

Schmerzen kann man nur subjektiv messen. Mit eine Numerischen Rating Skala (0-10) oder einer Visuellen Analog Skala (0-100 mm).

Die Tenderpoints gehören einer anderen Zeit an. Wir prüfen sie auch weiterhin, aber sie sind nicht die Diagnose. Sie zeigen lediglich auf, dass Schmerzen von Kopf bis Fuß bestehen.

Weitere Beschwerden
Es können weitere Beschwerden vorliegen:
• Angstgefühle
• Atembeschwerden
• Blasenbeschwerden
• Darmbeschwerden
• Depressive Verstimmung / Niedergeschlagenheit
• Gefühlsstörungen
• Herzbeschwerden
• Kältegefühl in Händen
• Kloßgefühl im Hals
• Konzentrationsstörungen
• Kopfschmerzen
• Magenbeschwerden
• Menstruationsbeschwerden
• Neigung zum Schwitzen
• Schlafstörungen
• Schluckstörungen
• Schwindel
• Vermehrte Müdigkeit
• Verminderte Leistungskraft

Ein wichtiges Merkmal ist die Schlafstörung. Der Schlaf ist häufig unterbrochen, nicht erholsam, zwischen verschiedenen Schafstadien wird hin- und hergewechselt, die Schlafarchitektur ist zerstört, die Tiefschlafphase fehlt vollständig, der REM-Schlaf kommt nicht zum richtigen Zeitpunkt, usw.


Somatische Befunde
Wichtig ist die Tatsache, dass somatische Befunde nachweisbar sind. Sie wurden bei Patienten mit Fibromyalgiesyndrom gefunden, aber sie sind nicht ausschließlich bei diesen Patienten zu finden, eignen sich also nicht für die Diagnosestellung. Sie können aber als Hinweis darauf angeführt werden, dass es sich beim FMS um eine Erkrankung handelt, die nicht eine Modeerscheinung ist, sondern die zu nachweisbaren Veränderungen führt:
• T102C-Polymorphismus des 5-HT2a-Rezeptorgens und weitere genetische Befunde (Nachweis erblicher Faktoren)
• Erhöhung von Substanz P im Liquor (dadurch werden Nervenimpulse besser fortgeleitet)
• Störung im Serotoninstoffwechsel (wichtiger Botenstoff)
• Störungen in der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (eine Regelachse zwischen Gehirn und Nebennieren)
• Enthemmte Antwort in der Messung evozierter Potentiale (EEG/Hirnstromkurve nach Schmerzreizen)
• fMNI – Vergrößerung sensorischer Kortex (Veränderungen im Gehirn, nachgewiesen in der Kernspintomografie)
• fMNI – Unterschiede in der Aktivierung der Areale der Schmerzverarbeitung (Kernspintomografie)
• Bei Frauen erhöhter Prolaktinspiegel und erniedrigter Oestrogenspiegel

Gefährdung für eine Chronifizierung
Körperliche Befunde spielen nach aktueller Evidenzlage eine untergeordnete Rolle.
Psychosoziale Faktoren sind hingegen wichtige Vorhersagewerte:
• Schmerzbezogene Angst, Katastrophieren
• Depressivität
• Vermeidung körperlicher Aktivität
• Arbeitsplatzprobleme, geringe Arbeitszufriedenheit
• Rentenanliegen
 passive Behandlungserwartung

René Descartes hatte vor etwas 350 Jahren schon eine richtige Vorstellung vom Schmerz. Feuer löst am Fuß einen Schmerz aus und der wird über Nerven ins Gehirn geleitet. Aber diese Vorstellung wird nicht allen Aspekten von Schmerz gerecht, deshalb wird mittlerweile ein sehr viel komplexeres Modell (Bio-psycho-soziales Modell) benutzt. Allerdings kann man, scherzhaft gesehen, aber weiterhin noch eine weite Verbreitung des Modells von Descartes finden.

Zusammenfassend ist das Fibromyalgiesyndrom:
 ein Syndrom unterschiedlicher Erscheinungen
 Schmerzen stehen im Vordergrund
 Frauen sind häufiger betroffen

In Routineuntersuchungen:
 Keine pathologischen Laborwerte
 Keine pathologisches Rö / CT / MRT / Sono
 Keine pathologischen Histologiebefunde


Ist Fibromyalgie operierbar?
Fangen wir mit den Schattenseiten der Medizin an:

Ist Fibromyalgie operierbar? Natürlich nicht. Die Operationen haben allerdings einen hohen Plazeboeffekt. Wissenschaftliche Studien gibt es nicht. Das Verfahren widerspricht sich selbst. In der traditionellen chinesischen Medizin gibt es keine Operationen. "Verklebte Akupunkturpunkte", die durchgespült werden müssten  entspringen der Phantasie von Herrn Dr. Bauer.

An einer Studie zu Pregabalin läßt sich das Problem aufzeigen. Bei der Gruppe mit 150 mg/Tag (13,0%) zeigt sich gegenüber Placebo (13,2%) kein Unterschied, bei der Gruppe mit 300 mg täglich (18,9%) ist ein nicht-signifikanter Unterschied feststellbar und erst bei 450 mg täglich 28,9%) ist ein signifikanter Unterschied festzustellen. Als Besserung wurde eine Verbesserung Wertes der Schmerzskala um mehr als 50% festgelegt. Also hatten 71,1% keine Besserung (Besserung definiert als eine Reduktion um über 50% des Ausgangswertes auf der Schmerzskala)! Wenn man nur eine Nebenwirkung, nämlich den Schwindel betrachtet, zeigt sich ein interessantes Bild: Placebo 14%, 150 mg 30%, 300 mg 42% und 450 mg 65%. Es hatten also ungefähr doppelt so viele Studienteilnehmer über Schwindel geklagt als Wirkung nachweisbar war. Das lohnt sich also nicht!
(Crofford, LJ, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1264-1273)

AMWF Leitlinie
Mittlerweile gibt es eine überarbeitete S3-Leitlinie für Fibromyalgie

Psychotherapie / Edukation

Hierbei ist anzumerken, dass etwa die kognitive Verhaltenstherapie und weitere mehr in Einzelstudien sehr gut abschneiden, aber nicht doppelblind und in großen Studien konsekutiv durchgeführt werden können, da sie motivationsabhängig sind, d.h. für diejenigen, die für diese Therapie ausgewählt wurden, ist die Chance hoch, auch erfolgreich zu sein.
Komplementäre Therapieverfahren

吴宁而中国的针灸家 – das ist der Hinweis für Gespräche, die ich zur Akupunktur geführt habe. Eine chinesische Ärztin in Düsseldorf sagte mir bereits vor ca. 10-11 Jahren, dass sie Akupunktur nicht bei Fibromyalgie einsetze. Vor einigen Jahren hatten wir eine chinesische Gastärztin bei uns, die auf die Frage sofort in Qingdao beim Chef der TCM in ihrem Krankenhaus angerufen hatte, aber auch der teilte mit, dass sich Akupunktur nicht erfolgreich beim FMS einsetzen lasse. Das verwundert auch nicht, denn Homöopathie, Akupunktur, Reiki und Fußreflexzonenmassage sind Glaubenssysteme und sollten deshalb in der Medizin nicht eingesetzt werden. Ob darüber hinaus jemand in die Kirche zum Beten um Gesundheit geht oder diese Systeme einsetzt, bleibt jedem offen. Die wenigen Studienergebnisse sind jedoch ernüchternd.
Physikalische Therapie

Zusammenfassend aktivierende Methoden bevorzugen: Bewegungsbad, Medizinische Trainingstherapie, funktionelles Training, Walking etc. Wichtig sind zwei Dinge: 1. Schmerz ist nicht Abbruchsgrund und 2. alles im Wohlfühlbereich, das ist der mittlere Bereich. Also das Alles-oder-Nichts-Prinzip soll überwunden werden.

Take home messages / Quintessenz
 Schmerzen sind komplex
 Nicht nur nozizeptive Schmerzen behandeln
 Viele Schmerzen reagieren nicht auf Medikamente
 Die Schmerzchronifizierung nicht unterschätzen