Monday, February 23, 2015

Excess of folate and metabolic dysfunction in post-natal life


I’ve always been concerned about the absence of widespread folate fortification of foodstuffs in Germany. And we as rheumatologists substitute folate in order to reduce possible side effects caused by methotrexate. But now an article makes me wonder, if general folate intake isn’t too high.

The study is a study on rats. Female Sprague–Dawley rats were exposed to high folic acid. Without going into the details of this study, there were metabolic changes in the offspring. The authors concluded: “The results of this work indicate that perigestational HFA exposure the affects long-term metabolic phenotype of the offspring, predisposing them to an insulin-resistant state.”

Does this have any relevance in rheumatology? Yes and no. I’ll continue substitution of folate after methotrexate, but will be stressing to patients, who want to become pregnant not to overdo folate substitution. The article leaves me less unhappy about the fact that not every food is fortified with folate in Germany.

Reference:
E. Keating et al: Excess perigestational folic acid exposure induces metabolic dysfunction in post-natal life. Journal of Endocrinology, (2015) 224, 245–259. http://joe.endocrinology-journals.org _ 2015. DOI: 10.1530/JOE-14-0448


Saturday, February 21, 2015

Öffentlicher Bücherschrank und ein ganz merkwürdiges Buch


Bücherschränke interessieren mich einfach und ich tausche dort auch Bücher. Es interessiert mich, was sich dort so für Bücher versammeln. Ich hatte hier schon drüber berichtet: http://rheumatologe.blogspot.de/2014/10/offentliche-bucherschranke.html und ebenfalls hier: http://rheumatologe.blogspot.de/2013/05/sistiger-ladchen.html.

Heute berichte ich über einen öffentlichen Bücherschrank in Köln-Mülheim. Dieser hier steht in einem Park mit Kinderspielplatz im sozialen Brennpunkt. Ich glaube, dass dort so ein Schrank besonders gut platziert ist (platziert ist richtig so, aber von Fremdsprachen geprägt, empfinde ich das T am falschen Platz, also deplaziert). Der Schrank ist aus Metall und die Scheiben sind aus Plexiglas. Die Schranktüren haben beim Öffnen einen starken Widerstand; aber das muss so sein, damit sie auch wieder selbsttätig schließen.




Der Bücherschrank an der Berlinerstraße ist baugleich mit dem in Köln-Delbrück, aber auch mit dem in Nideggen und in Bad Münstereifel. Was allerdings in der Berlinerstraße fehlt, ist ein Hinweis auf die Nutzung des Schrankes. In Köln-Delbrück hat man ein kurzes Schreiben Angeklebt: An der Berlinerstraße konnte ich eine jungen Mutter zu einem Lesevergnügen ermuntern, denn sie wagte sich nicht an den Schrank.

Ich hatte mir ein Buch von Hans Herlin (Das Erbe) geholt. Und das ist ein merkwürdiges Buch. Das Erbe ist ein Krimi und da ist nichts Merkwürdiges dran. Als ist zu Lesen begann, stolperte ich über das hier:



Und das finde ich merkwürdig, ja geradezu abartig. Da setzt sich der Herausgeber mit Bild in Szene, als hätte er das ganze Buch geschrieben. Ein Bild vom Autor sucht man vergeblich. Der Karl Müller Verlag war ein Familienunternehmen und ging im Jahr 2000 in Insolvenz. Das Familienunternehmen Zanolli (Großantiquariat) übernahm Verlagsnahmen und Buchbestand (und natürlich das 500 Titel umfassende Verlagsprogramm). Zanolli wurde aber selbst 2005 insolvent. „Im Jahr 2008 konnten die Marken- und Namensrechte der Verlag Karl Müller GmbH (Köln, Gründungsjahr 1967) in den Besitz der SILAG Media AG übergehen.  [Quelle: SILAG Media AG] Ich glaube aber, dass sich „(Köln, Gründungsjahr 1967)“ auf Zanolli bezieht. Wie dem auch sei, ich habe den Krimi trotz des Konterfeis von Siegfried Lapawa genossen.




Friday, February 20, 2015

FreitagsGedichte / #KurzLyrik 20.02.2015


Hinterm Deich
    wenn das
Schiff sinkt
Wirf
Die Ladung
Über Bord
Was aber
Willst
Du werfen
Wenn
    Hinterm Deich
Alles verSinkt

Unglück
    nach dem
Unglück
Senkt
Sich der
Staub
Und Stille
Kehrt ein
Eine Lähmung
    Doch dann
Sirenen

Ignoranz
    fast alles
EntGeht
Unserer
Aufmerksamkeit
Vielleicht
Ist die
Ignoranz
Nur
Ein Schutz
    Vor dem
ZuViel

Bambus
    auf einigen
Bambus-
Blättern
Ist
Trotz
Des Windes
Schnee
    Liegen
GeBlieben

Träume
    was sind
Denn
Träume
Anderes
Als friedliche Rinder
Die das
Gras des Tages
Rumi-
Nieren
    WARNUNG
VOR DEM STIER

Zeilen
    wir sollen
Zwischen
Den Zeilen
Lesen
Was aber
Wenn
Wirklich
Nichts
    Zwischen den
Zeilen steht?

Schaukeln
    nach dem
Regen
Hat sich
Der Bach
Gefüllt
Auf den
Wellen
Schaukelt
Abfall
     Auch das
Hat Sinn

Silberpappeln
    egal
Wie man
Sie
Nennt
Dem Wind
Ist das egal
Wenn
Er durch
    Die SilberPappeln
Streicht

Trommel
    es spielt
Auf
Der Spielmanns-
Zug
Die Trommel
ErTönt
Die dicke
Trommel
Da lacht der
    Trommel-
Bauch

Steinigung
    nach der
Steinigung
Waren hart
Das Brot
Der Pudding
Der Wein
Nur der
    GeSteinigte
Blieb weich

SandUhr
    zerTrümmere
Die SandUhr
Wirf
Den Sand
In alle
Himmels-
Richtungen
Du wirst
Schon
Sehen
Was du
    Davon
Hast

SchneeFlocken
    da liegen die
SchneeFlocken
Eine
schöner
Als die andere
Und
Du kannst
Sie
Nicht auf-
    Heben oder
AufHeben

Schilf
    es steht
Noch
Dicht
Das Schilf
Aber
Das Boot
Findet
Immer
Einen DurchLass
Bevor es
    Stecken
Bleibt

Eltern
    im Schlaf
Ver-
Stummen
Die Melodien
Die
Geführt hatten
    In den
Schlaf

Seele
    ohne
Seele
Bleibt der
Rote Staub
Nichts
Und doch
Bleiben
    Auch wir
Roter Staub

Weitere #KurzLyrik:
.


Otezla approved in Europe for the treatment of psoriatic arthritis


Roughly, it has taken a year for Otezla (Apremilast) to be approved in Europe. I’ve written about Otezla before: http://rheumatologe.blogspot.de/2014/03/fda-approval-for-apremilast-otezla-in.html. And I’ve also written on Otezla yesterday (in German) because Celgene supplied me with the fact sheet on Otezla: http://rheumatologe.blogspot.de/2015/02/otezla-bei-psoriasisarthritis.html.

Otezla is available on prescription in rheumatology "as monotherapy or in combination with disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs ) for the treatment of active psoriatic arthritis (PsA ) in adult patients who have an inadequate response to previous DMARD therapy or are intolerant to this therapy". EMEA decided to approve the drug according to the PALACE 1-3 studies, which had observed about 1500 patients. More patients achieved a significantly higher ACR20 response in comparison to placebo (after 16 weeks). There was a reduction in the number of swollen and painful joints. Other improvements included dactylitis , enthesitis , quality of life etc.; and not to forget skin involvement of psoriasis. Most frequent adverse events were: diarrhea, nausea, upper respiratory tract infections.

Did I desperately wait for Otezla to be approved? Yes and no. There are not as many patients as in rheumatoid arthritis, which is one factor that there aren’t as many studies as in rheumatoid. There is a lack of DMARDs, what works in rheumatoid doesn’t have to work in psoriatic arthritis. Some rheumatologists too eagerly diagnose psoriatic arthritis, which made me doubt the diagnosis if not made by myself – and I even doubt myself and review the diagnosis. The lack of DMARDs for the treatment of psoriatic arthritis results in a yes for Otezla. But I have to admit that I don’t have a patient, where I would try it right now. How come will you ask. That’s easy to answer. Ustekinumab (Stelara) isn’t on the market so long that I’d seen enough patients to fail, so I'm not in need of a next drug. Actually I’m still working out the place of Stelara under real life conditions.


To sum it up: I’m happy to have the option to prescribe Otezla, but I’m uncertain about when I’ll have to prescribe it.

25.02.2015:
I've looked at the PASI 90 percentages in the ESTEEM 1 and 2 studies - less than 10% of patients on apremilast achieved a PASI 90, which is defenitely less than 45% of patients on ustekinumab, who achieved a PASI 90 (ACCEPT).
The price level is still uncertain in Germany; I've just been told 17,000 € per year. And I've seen around 22,000-23,000 US$ for the US. The price levels are too high for a small molecule.

Thursday, February 19, 2015

Otezla bei Psoriasisarthritis


Es hat ungefähr ein Jahr gedauert, dass Otezla (Apremilast) hier zugelassen wurde. Vergleiche auch: http://rheumatologe.blogspot.de/2014/03/fda-approval-for-apremilast-otezla-in.html

Otezla ist in der Rheumatologie verordnungsfähig "als Monotherapie oder in Kombination mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) zur Behandlung aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA) bei erwachsenen Patienten, die auf eine frühere DMARD-Therapie unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben". Die Entscheidung der EMEA fiel über die PALACE 1-3 Studien, die etwa 1500 Patienten beobachtet hatten. Mehr Patienten erreichten ein signifikant höheres ACR-20-Ansprechen in Vergleich zu Placebo (nach 16 Wochen). Es kam unter der Therapie zu einer Reduktion der Anzahl der geschwollenen und druckschmerzhaften Gelenke. Weitere nachgewiesene Verbesserungen umfassten Daktylitis, Enthesitis, Lebensqualität etc., und nicht zu vergessen den Hautbefall der Psoriasis. Häufigste Nebenwirkungen waren: Diarrhoe, Übelkeit, Infektionen der oberen Luftwege.

Infliximab – Biosimilars


Infliximab ist ein sogenannter TNF-Blocker oder auch TNF-alpha-Inhibitor (TNFi), d.h. der monoklonale Antikörper ist gegen den Tumor-Nekrose-Faktor-alpha gerichtet. Infliximab ist ein chimärer monoklonale Antikörper, d.h. es gibt Fremdeiweiß in dem Molekül. Ich setzte dieses Medikament schon seit über 15 Jahren ein und habe auch Untersuchungen für Studien vor etwa 15 Jahren durchgeführt. In der Europäischen Union ist Infliximab bei verschiedenen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis, ankylosierender Spondylitis, Psoriasisarthritis und weiteren sowie bei entzündlichen Darmerkrankungen und der Psoriasis vulgaris zugelassen:

Seit Anfang der Woche sind auch so genannte Biosimilars zugelassen. Biosimilars nennt man Nachahmerprodukte von biotechnologisch erzeugten Protein, z.B. einem monoklonalen Antikörper wie Infliximab, das nach Ablauf der Patentzeit des Originalwirkstoffs zugelassen wird. Anders als bei chemisch hergestellten Medikamenten, ist das Molekül nicht identisch zum Originalwirkstoff sondern nur ähnlich.

Warum macht man das? Weil es wirtschaftlich lukrativ ist. Es handelt sich um einen hart umkämpften Milliarden Euro Markt.

Seit Anfang der Woche sind Inflektra (Firma: Hospira) und Remsina (Firma: Mundipharma) zugelassen und werden auch beworben. Und da stößt es mir auf.

„Inflektra™ - das erste Biosimilar mit dem Wirkstoff Infliximab / Neue Perspektiven für eine bessere Aussicht in der Gastroenterologie, Rheumatologie und Dermatologie“. Was soll denn die neue Perspektive sein? Ein weitere Firma will Geld verdienen. Der Wirkstoff kann nichts, was über Infliximab hinausgeht.
„Remsima® / Deutschlands Ärzte freuen sich auf die 1. Infliximab-Alternative“. Wieso gleich Deutschlands Ärzte – nur ein geringer Teil setzt Infliximab ein, da es komplizierter ist als andere Medikamente und da es sehr teuer ist.

Wahrscheinlich hoffen Krankenkassen, Politiker und auch Deutschlands Ärzte auf einen Preisrückgang im Hochpreissegment der Biologika. Noch habe ich keinen Preis gesehen, aber ich wage es zu bezweifeln, denn der Originalhersteller kann besser einen Preisverfall durchstehen als die Nachahmer, die ihre Investitionskosten erst verdienen wollen.

Medizinisch bringen Biosimilars überhaupt nichts – ob sie volkswirtschaftlich etwas bringen, wird sich erst noch zeigen müssen.

PS. Remsina liegt lautlich zu nah an Retsina.


English version at Rheumatology Network: 
http://www.rheumatologynetwork.com/rheumatoid-arthritis/infliximab-biosimilars-launch-europe-so-what?cid=twt 


Sunday, February 15, 2015

Spring is approaching


A couple of days ago I had been in the mountains with harsh weather conditions:
* loads of snow
* heavy wind
* freezing cold




And the trees in the valleys also didn’t show any reason to believe that spring is around the corner.


Then last week I’ve heard a nightingale sing and thought that spring must be near.

Today is the 2nd day of sunshine in Cologne and the Rhine valley. Just by chance (really by chance?) the old primary textbook from Taiwan fell into my hands: and there it says: 春天来了。



The text says both in Chinese characters and the phonetic system (BoPoMoFo): In the garden the grass has become green and the flowers have opened. Mummy says: “Spring has come!” The young boy (literally the younger brother) asks the mother: “Who is spring? Did he come by car on by foot?” The mother laughs and says: “The grass has become green and the flowers have opened, the weather is warm, this is, what spring has come means.”

And I’ve found snowdrops and crocuses.



Well, let’s call it early spring, and this includes the thrill of anticipation – let’s wait for for the apply trees to bloom and the full spring.