Erneut Radonstollen

Gestern hielt ich einen Vortrag über die ankylosierende Spondylitis (M. Bechterew) und im Diskussionsteil kam wieder einmal die Frage nach dem Radonstollen – jemand hatte in Bad Gastein Erfahrungen gesammelt und wollte diese weitergeben, da die Medikamente doch so gefährlich sind.

Radonstollen oder Heilstollen werden besonders in Österreich und Deutschland immer noch betrieben. Sie stammen aus einer Zeit, in denen die Medizin den entzündlich-rheumatischen Erkrankungen nicht viel entgegenzusetzen hatten und solche Erkrankungen häufig in den Rollstuhl führten. Seit 1912 werden in Bad Kreuznach Patienten mit Radon behandelt. Dr. Hans Jöckel, der Nestor der Radonstollen-Therapie, vergleicht die radioaktive Belastung im Stollen mit der eines Aufenthaltes im Gebirge. Also warum nicht gleich in Gebirge fahren? Ist diese Therapieform noch zeitgemäß?

Und wie gefährlich könnte sie sein? Die Radonstollen-Therapie ist keine anerkannte Methode und wird auch nicht weltweit eingesetzt. Das Bundesamt für Strahlenschutz weist auf Risiken hin, die in bestimmten Häusern für eine Radon Exposition bestehen. Nach dem Rauchen birgt Radon das zweithöchste Risiko für die Entwicklung eines Lungenkrebses.

Osteoporose, Fibromyalgie, degenerative und entzündlich-rheumatische Erkrankungen des Bewegungsapparates, ja auch Gicht, alles soll besser werden; schlecht heilende Wunden, Sklerodermie, Heuschnupfen, Asthma usw. ebenso. Das zeigt, wie unspezifisch die Therapie mit Radon ist. Und - ist es überhaupt das Radon, das da wirkt?

Man geht davon aus, dass die Radioaktivität eine Wirksamkeit entfalten würde. Das ist aber ein Glaube an Magie, denn sonst müssten Tschernobyl oder Fukushima überlaufen sein. Und wenn es der Stollen an sich ist, warum dann nicht Einfahrten in stillgelegte Salzbergwerke oder Steinkohlebergwerke im Ruhrgebiet?

An folgender Veröffentlichung kann man das gut erklären, was Stephen Bennett als "Quack Science" bezeichnet. Moder, A., Hufnagl, C., Lind-Albrecht, G., Hitzl, W., Hartl, A., Jakab, M. and Ritter, M. (2010) ‘Effect of combined Low-Dose Radon- and Hyperthermia Treatment (LDRnHT) of patients with ankylosing spondylitis on serum levels of cytokines and bone metabolism markers: a pilot study’, Int. J. Low Radiation, Vol. 7, No. 6, pp.423–435.

In der Zusammenfassung (Abstract) findet sich die folgende Passage:

"We therefore performed a study on 33 AS patients to investigate the effect of LDRnHT on serum levels of bone metabolism markers and cytokines involved in chronic inflammatory disorders. It is shown that TGF-β1, TNF-α, IL-6, OPG and RANKL levels significantly increased after LDRnHT and that the ratio of OPG over RANKL is significantly elevated."

Da wurden also Zytokine (bestimmte Botenstoffe) gemessen und die hatten sich verändert. Sehen wir einmal über die geringe Zahl von Patienten hinweg. Die Studie hat keine Kontrollgruppe. Sämtliche Veränderungen werden auf den Heilstollen zurückgeführt und nicht auf die z.B. gleichzeitig durchgeführt Rehabilitationsbehandlung. Es hätte sich leicht eine Kontrollgruppe finden lassen. Die Ergebnisse sind wohlgemerkt korrekt erhoben worden, aber sie sagen so überhaupt nichts über die Behandlung im Heilstollen aus.

Eine interessante Beobachtung ist die Zahl sogenannter Pilotstudien, denen dann keine weiteren Studien gefolgt sind. In einer Studie von A. Franke et al. wurde sieben Jahre lang gescreent, also ca. 25 Patienten pro Jahr (DOI 10.1007/s00296-006-293-6). Aber vielleicht müssen wir nur genügend lange warten.

Anlässlich der "Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie und Rehabilitation" am 24. und 25. November 2006 in Wien wurde eine Pilotstudie zu "Fibromyalgie – Schmerz und Erschöpfung / Verlauf nach Gasteiner Heilstollentherapie im Rahmen der Kurbehandlung" vorgestellt. 21 Patienten wurden im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts untersucht, das neben den Stolleneinfahrten auch aktivierende Elemente und Schulungsmaßnahmen beinhalteten. "Der Rücklauf auf die Nachbefragung bei T3 (4 Monate nach der Kur) betrug 76 % (16 von 21 Patienten)." Zu diesem Zeitpunkt erfasst man einen Effekt, den ich den Kegeltoureffekt nenne. Da ist auf jeden Fall eine Besserung festzustellen.

Die Exposition einer Radonstollenkur wurde mit 1,8 mSv angegeben, wobei die mittlere natürliche Strahlenbelastung pro Jahr 2,4 mSv beträgt [G. Lind-Albrecht und S. Rotheimer-Hering in Journal für Mineralstoffwechsel 2005; 12 (4)]; das sind immerhin 75% der jährlichen natürlichen Exposition, die noch dazukommt. Nach Berechnungen der Betreiber besteht kein erhöhtes Risiko etwa für die Entwicklung von Krebs. Trotzdem wird vor Radon gewarnt.

Warum nicht in den Keller gehen, dort seine Radon-Dosis abbekommen und man ist geheilt? Nein! Ich halte die Therapie im Radonstollen für überholt. Es sind sicherlich Effekte vorhanden, die aber nicht unbedingt dem Radon und seiner Radioaktivität zuzuordnen sind. Deshalb sollte zugunsten von effektiveren Therapien, die mittlerweile existieren, und zur Reduktion der Strahlenexposition darauf verzichtet werden. Ich rate von der Heilstollentherapie ab.

Zur Gefahr von Radon:

http://www.test.de/Schutz-vor-Radon-Gefahr-aus-dem-Boden-1423844-0/, oder hier ein Artikel in Der Welt: http://www.welt.de/wissenschaft/umwelt/article6704963/Radon-die-vernachlaessigte-Gefahr-aus-dem-Boden.html.

Umgearbeitet von:

https://rheumatologe.blogspot.com/2013/05/radonstollen.html

https://rheumatologe.blogspot.com/2012/07/radonstollen-therapie-bei-rheumatischen.html

PS. Ich erinnerte mich gerade, dass wir hier im Rheinischen Rheuma Zentrum noch sehr alte Literatur besitzen. In der Zeitschrift für Rheumaforschung (übrigens Ex libris Dr. Fritz Hartmann) wurde im Band 20 (1961) auf S. 319 ein Artikel von R. Günther aus Bad Gastein zitiert: Klinische Erfahrungen mit Radonthermen. Er berichtete über die Beobachtungen an 1500 Patienten: „Eine spezifische Radonwirkung konnte an dem genannten Krankengut nicht sicher nachgewiesen werden, da die verschiedenen am Kurort einwirkenden Einflüsse zu zahlreich sind.“ Berichtet von G.A. Schoger (Bad Münster am Stein)

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Multiple Wirbelkörperfrakturen nach Absetzen von Denosumab

Zu Denosumab hatte ich mich bereits zu Wort gemeldet [1]:

Denosumab ist ein Biologikum. Denosumab ist ein IgG2-anti-RANKL-Antikörper [RANKL - Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa B Ligand], der mit sehr hoher Affinität an RANKL bindet und so dessen Interaktion mit RANK hemmt (1). Die Bindung des Liganden an den Rezeptor (RANK) fördert die Ausbildung von Osteoklasten, die für den Knochenabbau notwendig sind. Überwiegt aber der Knochenabbau, kommt es zur Osteoporose.

Denosumab wird von der Firma Amgen hergestellt und unter zwei Namen vertrieben: Prolia® und XGEVA®.

Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft nimmt sich aktuell der Problematik an [2]. Nach Absetzen von Denosumab kann es in einigen Fällen zu Frakturen durch Knochendichteverlust kommen. Es ist unklar, ob nach Absetzen die Knochendichte lediglich bis zum Niveau vor der Therapie zurückfällt oder aber, ob es nicht sogar zu einem überschießenden Knochendichteverlust kommen kann. Nach Absetzen von Denosumab sollte die Knochendichte gemessen und eine Behandlung mit Bisphosphonaten in Betracht gezogen werden. „Weitere Untersuchungen zur Ursachen dieses Knochendichteverlustes und zu effektiven Gegenmaßnahmen sind erforderlich“, schreibt aktuell die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Ich schrieb am 28.01.2017: „Jetzt aber sind Hersteller und Osteologen gefragt, entsprechende Studien zu initiieren und ein Vorgehen zu etablieren, dass die Gefahr der beschriebenen Rebound-Phänomene verhindert.“

Hoffentlich tut sich jetzt etwas!

Links und References:

[1] http://rheumatologe.blogspot.de/2017/01/denosumab-mit-problemen.html

[2] Deutsches Ärzteblatt, Jg. 114, Heft 48, 1. Dezember 2017, S. B1933-1944

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Ein paar Informationen zu Bisphosphonaten

Gestern Abend besuchte ich meine Eltern. Ein Orthopäde hatte meiner Mutter ein Bisphosphonat verordnet, die weitere Aufklärung jedoch seiner Medizinischen Fachangestellten (MFA) überlassen. Die MFA riet meiner Mutter, die Tablette morgens mit Wasser einzunehmen (richtig) und sich dann wieder hinzulegen (falsch). Die Aufklärung zu Medikamenten ist Aufgabe des Arztes; und so ist der folgende Text auch nicht als Ersatz für ein Aufklärungsgespräch gedacht.

Bisphosphonat ist eine Bezeichnung aus der Chemie. Man nutzt in der Medizin die Eigenschaft der Bisphosphonate, sich an Knochen anzulagern, wo sie von Osteoklasten phagozytiert (gefressen) werden und dadurch diese Zellen zerstören. Osteoklasten aber bauen den Knochen ab und somit wird der Knochenabbau behindert, so dass bei der therapeutischen Anwendung wieder mehr Knochen aufgebaut werden kann. In der Nuklearmedizin werden geringe Dosen von Bisphosphonaten mit Technetium markiert, so dass man damit eine Skelettszintigrafie (Diagnostik) durchführen kann. Therapeutisch setzt man Bisphosphonate gegen Osteoporose, aber auch andere Erkrankungen, ein. Mehr dazu kann man auf Wikipedia lesen (1).

In Deutschland sind eine Reihe Bisphosphonate zugelassen, z.B.: Alendronat, Ibandronat, Pamidronat, Risedronat und Zoledronat; darüber hinaus Clodronat, Etidronat und Tiludronat (Veterinärmedizin). Die Endung –at zeigt an, dass es sich um das Salz einer Säure handelt, also ist Alendronat das Salz der Alendronsäure.

Wie werden die Tabletten nun eingenommen?

Wenn die Aufnahme des Medikaments über den Magen-Darm-Trakt erfolgen soll, geht das nur unter speziellen Bedingungen, denn Bisphosphonate können durch Verbindung mit Speisen oder anderen Medikamenten im Magen gebunden und damit unwirksam werden. Weil es so aufwendig ist, wird in der Regel eine Tablette pro Woche (Wochenration) verordnet. Am besten nimmt man die Tablette morgens auf nüchternen Magen unzerkaut mit einem Glas Leitungswasser ein. Danach sollte man in aufrechter Körperhaltung bleiben. Hinlegen oder Sitzen in gekrümmter Haltung und/oder Kohlensäure im Wasser könnten den sehr sauren Magensaft in die Speiseröhre treiben, so dass dort Schleimhautschäden entstehen könnten. Zumeist wird geraten eine halbe Stunde dem Medikament Zeit zu lassen, damit es aufgenommen werden kann. Besser ist eine Stunde. Man kann die Bisphosphonate theoretisch auch lange genug nach bzw. vor Mahlzeiten einnehmen. Man riskiert jedoch, dass zu wenig vom Medikament aufgenommen wird, denn manche Speisen liegen doch länger im Magen. Vielleicht noch ein Hinweis: Bisphosphonate werden nicht sehr gut über den Magen-Darm-Trakt aufgenommen.

Infusion oder Injektion

Manche Menschen vertragen die Tabletten wg. der Magensäure sehr schlecht oder aber die Aufnahme des Medikaments ist nicht ausreichend. Dann aber gibt es noch die Möglichkeit entweder der Infusion oder der Injektion von Bisphosphonaten; für beide Möglichkeiten gibt es entsprechende Zubereitungen. Für Injektion wie Infusion muss genügend Zeit eingeplant werden.

Mögliche Nebenwirkungen

Nebenwirkungen können bei jedem Medikament auftreten. Die häufigsten Nebenwirkungen der Bisphosphonate liegen im Bereich des Magen-Darm-Traktes: z.B. Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Durchfall, Entzündungen und Geschwüre. Muskel-, Gelenk- und Knochenschmerzen können auftreten. Selten kommt es zu Kopfschmerzen, Schwindel, Hautreaktionen, Augenentzündungen, Venenentzündungen (nach Infusion), Blutwertveränderungen usw. Nach der Infusion wurden ein grippeartiges Erscheinungsbild und Konchenschmerzen beschrieben.

Außerdem hat man Bisphosphonat assoziierte Knochennekrosen im Kieferbereich gefunden. Gerade diese Nebenwirkung ging durch die Presse. Ein nennenswertes Risiko besteht bei einer bösartigen Grunderkrankung und bei intravenös verabreichten Bisphosphonaten in hoher Dosierung und über einen längeren Zeitraum. Aber auch für die Aufnahme über den Magen-Darm-Trakt (Tabletten) sind mittlerweile Fälle von Kieferknochennekrosen bekannt, wobei ein Zusammenhang zu vorausgegangenen Zahnextraktionen besteht. Mehr darüber unter Wikipedia (1).

Unter Behandlung mit Zoledronsäure ist Vorhofflimmern beobachtet worden, das unter anderen Bisphosphonaten nicht aufgetreten war.

Weitere Nebenwirkungen sind bekannt! Die Liste hier ist unvollständig.

Gibt es zu Bisphosphonaten Alternativen? Ja. Man könnte z.B. Denosumab anführen (2). Denosumab wird von der Firma Amgen hergestellt und unter zwei Namen vertrieben: Prolia® und XGEVA®. Da sind aber aktuell Probleme in der Diskussion.

Links:

(1) https://de.wikipedia.org/wiki/Bisphosphonate  

(2) http://rheumatologe.blogspot.de/2017/01/denosumab-mit-problemen.html

Denosumab mit Problemen

Denosumab ist ein Biologikum. Denosumab ist ein IgG2-anti-RANKL-Antikörper [RANKL - Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa B Ligand], der mit sehr hoher Affinität an RANKL bindet und so dessen Interaktion mit RANK hemmt (1). Die Bindung des Liganden an den Rezeptor (RANK) fördert die Ausbildung von Osteoklasten, die für den Knochenabbau notwendig sind. Überwiegt aber der Knochenabbau, kommt es zur Osteoporose. 
Denosumab wird von der Firma Amgen hergestellt und unter zwei Namen vertrieben: Prolia® und XGEVA®. 

Nun las ich (2) folgenden Text: „Ebenfalls zurückgezogen wurden der Antrag, die Indikation von Xgeva® (Denosumab) auf die Behandlung von Hyperkalziämie bei Krebserkrankungen zu erweitern.“ Interessanterweise hatten wir uns im Kollegenkreis gerade zuvor über Rebound-Phänomene bei Denosumab unterhalten, wie sie unter Bisphosphonaten nicht vorkommen. Da wir selbst keine Patienten auf das Präparat eingestellt hatten, war das eher eine akademische Betrachtung. Ich nehme dies aber zum Anlass, um über diese Rebound-Phänomene nachzudenken.  

A.W. Popp und Kollegen publizierten im vergangenen Jahr (3): “Rebound-associated vertebral fractures after discontinuation of denosumab - from clinic and biomechanics.” [Rebound-assoziierte Wirbelkörperfrakturen nach dem Absetzen von Denosumab - Klinik und Biomechanik.] Der Abbruch hochwirksamer reversibler Knochenantiresorptiva wie Denosumab kann die Patienten einem erhöhten Frakturrisiko aussetzen. Die Autoren folgerten: "Es sind dringend Studien erforderlich, um i) die zugrunde liegenden pathophysiologischen Prozesse nachzuweisen, ii) die prädiktiven Kriterien aufzuzeigen, die den Patienten ein erhöhtes Risiko für RVF [Rebound-assoziierte Wirbelkörperfrakturen] aussetzen und iii) geeignete Therapieschemata festzulegen, bei solchen Patienten anzuwenden sind.“ [übersetzt von: “Studies are urgently needed to i) prove the underlying pathophysiological processes suggested above, ii) establish the predictive criteria exposing patients to an increased risk of RVF [rebound-associated vertebral fractures] and iii) determine appropriate treatment regimens to be applied in such patients.” "Das ist eine ziemlich konservative Aussage.

B. Aubry-Rozier und Kollegen publizierten drei Fallberichte (4): „Schwere spontane Wirbelfrakturen nach Abbruch der Therapie mit Denosumab. Drei Fallberichte“ [übersetzt von: “Severe spontaneous vertebral fractures after denosumab discontinuation: three case reports.”]. Die Autoren meinen, dass das Auftreten dieser Frakturen durch den schweren Rebound-Effekt nach Abbruch der Therapie mit Denosumab erklärt werden kann, und dass ein Konsensus über das Ende der Behandlung mit Denosumab definiert werden muss.
 
Warum haben wir jetzt dieses Problem nicht? Wir haben bereits viele Patienten unter einem Biologikum und scheuen die Zugabe eines zweiten Biologikums, auch wenn das kein hartes Ausschlusskriterium ist. Zum anderen sind wir von Bisphosphonaten überzeugt. Bei denen wurde ein solches Phänomen nämlich noch nie beobachtet. 

Bei Patienten, die Denosumab regelmäßig erhalten, ist ein solches Phänomen auch nicht zu erwarten. Jetzt aber sind Hersteller und Osteologen gefragt, entsprechende Studien zu initiieren und ein Vorgehen zu etablieren, dass die Gefahr der beschriebenen Rebound-Phänomene verhindert.

Links:

(1) https://de.wikipedia.org/wiki/Denosumab

(2) http://deutsch.medscape.com/artikelansicht/4905695?nlid=112363_3181&src=WNL_infoc_170127_MSCPEDIT_DE&faf=1

(3) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26694598

(4) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26510845

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