Saturday, January 28, 2017

Denosumab mit Problemen


Denosumab ist ein Biologikum. Denosumab ist ein IgG2-anti-RANKL-Antikörper [RANKL - Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa B Ligand], der mit sehr hoher Affinität an RANKL bindet und so dessen Interaktion mit RANK hemmt (1). Die Bindung des Liganden an den Rezeptor (RANK) fördert die Ausbildung von Osteoklasten, die für den Knochenabbau notwendig sind. Überwiegt aber der Knochenabbau, kommt es zur Osteoporose. 
Denosumab wird von der Firma Amgen hergestellt und unter zwei Namen vertrieben: Prolia® und XGEVA®. 

Nun las ich (2) folgenden Text: „Ebenfalls zurückgezogen wurden der Antrag, die Indikation von Xgeva® (Denosumab) auf die Behandlung von Hyperkalziämie bei Krebserkrankungen zu erweitern.“ Interessanterweise hatten wir uns im Kollegenkreis gerade zuvor über Rebound-Phänomene bei Denosumab unterhalten, wie sie unter Bisphosphonaten nicht vorkommen. Da wir selbst keine Patienten auf das Präparat eingestellt hatten, war das eher eine akademische Betrachtung. Ich nehme dies aber zum Anlass, um über diese Rebound-Phänomene nachzudenken.  

A.W. Popp und Kollegen publizierten im vergangenen Jahr (3): “Rebound-associated vertebral fractures after discontinuation of denosumab - from clinic and biomechanics.” [Rebound-assoziierte Wirbelkörperfrakturen nach dem Absetzen von Denosumab - Klinik und Biomechanik.] Der Abbruch hochwirksamer reversibler Knochenantiresorptiva wie Denosumab kann die Patienten einem erhöhten Frakturrisiko aussetzen. Die Autoren folgerten: "Es sind dringend Studien erforderlich, um i) die zugrunde liegenden pathophysiologischen Prozesse nachzuweisen, ii) die prädiktiven Kriterien aufzuzeigen, die den Patienten ein erhöhtes Risiko für RVF [Rebound-assoziierte Wirbelkörperfrakturen] aussetzen und iii) geeignete Therapieschemata festzulegen, bei solchen Patienten anzuwenden sind.“ [übersetzt von: “Studies are urgently needed to i) prove the underlying pathophysiological processes suggested above, ii) establish the predictive criteria exposing patients to an increased risk of RVF [rebound-associated vertebral fractures] and iii) determine appropriate treatment regimens to be applied in such patients.” "Das ist eine ziemlich konservative Aussage.

B. Aubry-Rozier und Kollegen publizierten drei Fallberichte (4): „Schwere spontane Wirbelfrakturen nach Abbruch der Therapie mit Denosumab. Drei Fallberichte“ [übersetzt von: “Severe spontaneous vertebral fractures after denosumab discontinuation: three case reports.”]. Die Autoren meinen, dass das Auftreten dieser Frakturen durch den schweren Rebound-Effekt nach Abbruch der Therapie mit Denosumab erklärt werden kann, und dass ein Konsensus über das Ende der Behandlung mit Denosumab definiert werden muss.
 

Warum haben wir jetzt dieses Problem nicht? Wir haben bereits viele Patienten unter einem Biologikum und scheuen die Zugabe eines zweiten Biologikums, auch wenn das kein hartes Ausschlusskriterium ist. Zum anderen sind wir von Bisphosphonaten überzeugt. Bei denen wurde ein solches Phänomen nämlich noch nie beobachtet. 

Bei Patienten, die Denosumab regelmäßig erhalten, ist ein solches Phänomen auch nicht zu erwarten. Jetzt aber sind Hersteller und Osteologen gefragt, entsprechende Studien zu initiieren und ein Vorgehen zu etablieren, dass die Gefahr der beschriebenen Rebound-Phänomene verhindert.

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