JAK Inhibitoren, wie Baricitinib und Tofacitinib, werden in der
Rheumatologie schon seit Jahren beforscht und wurden auch umfangreich auf den
Kongressen (EULAR und ACR) vorgestellt. Der Hype bekam einen Dämpfer, als
Tofacitinib kurz nach der Zulassung in den USA diese in der EU nicht erhielt,
so dass der Hersteller noch Studien nachliefern mußte.
Was löste den Hype aus? Mit Biologika unterbricht man den Signalweg
zwischen den Zellen. Mit JAK Inhibitoren unterbricht man den Signalweg
innerhalb der Zelle. Biologika muss man infundieren oder injizieren, JAK
Inhibitoren kann man als Tablette schlucken. Hier ist eine Übersicht für 2016
auf Englisch (1).
Wie funktionieren JAK Inhibitoren?
An der Zelloberfläche binden Zytokine (z.B. Interleukine, TNF-alpha) an
Rezeptoren, worauf sich das Rezeptormolekül verändert, um im Innern der Zelle
eine Reaktionskaskade anzustoßen, oder um im Zellinneren mit Kinasen, wie den Januskinasen, zu
interagieren. Die JAK Inhibitoren unterbinden diesen Signalweg. Es sind immer
zwei Kinasen notwendig, nämlich eine Kombination aus JAK 1-3 und der
Tyrosinkinase 2 (TYR 2). Dadurch sind verschiedene Signalübertragungen möglich.
Das IL-6-Signal wird z.B. durch die Kombination von zweimal JAK 1
weitergeleitet; IL-23 durch JAK 2 und TYR 2; Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender
Faktor (GM-CSF) durch zweimal JAK 2 (2).
Tofacitinib hemmt spezifisch JAK 1 und JAK 3 und geringer JAK 2, während Baricitinib
spezifisch JAK 2 und geringer JAK 1 hemmt. Daraus ergeben sich unterschiedliche
Wirkungen, aber auch Nebenwirkungsmöglichkeiten.
Baricitinib
Baricitinib ist seit Anfang 2017 zugelassen und aktuell als Olumiant auch
verfügbar. Die Indikation wird im Beipackzettel so beschrieben: „Olumiant wird
angewendet, um Erwachsene mit mittelschwerer bis schwerer rheumatoider
Arthritis, einer entzündlichen Gelenkerkrankung, zu behandeln, wenn die
bisherige Behandlung nicht ausreichend gewirkt hat oder nicht vertragen wurde.
Olumiant kann alleine oder zusammen mit anderen Arzneimitteln, wie etwa Methotrexat,
angewendet werden.“ (3) Kontraindikationen sind eine erniedrigte Kreatinin-Clearance
(unter 30 ml/min), schwere Leberfunktionsstörung, Blutbildveränderungen
(Hämoglobin unter 9 g/l, Lymphozyten unter 0,75 /nl, Neutrophile unter 1,0 /nl.
Dosierung: einmal täglich 4 mg asl Tablette.
Tofacitinib
Baricitinib ist seit März 2017 zugelassen und wird als Xeljanz bald
verfügbar sein. Die Indikation wird im Beipackzettel der Schweiz so beschrieben:
„Xeljanz wird zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer aktiver
rheumatoider Arthritis bei erwachsenen Patienten angewendet, bei denen eine
vorherige Therapie mit Methotrexat nicht ausreichend gut gewirkt hat oder nicht
vertragen wurde. Durch die Abschwächung einer Entzündungsüberreaktion trägt
Xeljanz dazu bei, Symptome wie Schmerzen und Schwellungen in Ihren Gelenken zu
reduzieren. / Xeljanz kann allein oder in Kombination mit einem nicht
biotechnologisch hergestellten Arzneimittel zur Behandlung von rheumatoider
Arthritis (einschliesslich Methotrexat) angewendet werden.“ (4)
Kontraindikationen sind schwere Leberfunktionsstörung, Blutbildveränderungen
(Hämoglobin unter 9 g/l, Lymphozyten unter 0,75 /nl, Neutrophile unter 1,0 /nl.
Dosierung: zweimal täglich 5 mg als Tablette.
Wahrscheinlich werden die ersten Patienten im Routinebetrieb solche sein,
die schon darauf warten, weil ihnen einfach alle DMARDs durchprobiert worden
sind und aufgrund von Wirkungslosigkeit, Nebenwirkungen oder sekundärem
Wirkverlust abgesetzt werden mussten. Diese Patientengruppe ist so wenig
repräsentativ für eine allgemeine Einschätzung wie auch die Patienten, die an
den Zulassungsstudien teilgenommen hatten, denn die sind nach bestimmten Ausschlusskriterien
ausgesucht worden. Es werden sicherlich einige Jahre vergehen, bis wir den
wirklichen Stellenwert der JAK Inhibitoren abschätzen können. In der
Zwischenzeit wird auch die Frage wichtig sein, wie wir mit dem Preis umgehen.
Ich halte Jahreskosten von 18-19.000 € für Tabletten für überzogen.
Links:
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