Zweifel – Grenzerfahrung zwischen Patient und Arzt

Der Zweifel als menschliche Grenzerfahrung in der Interaktion zwischen Patient und Arzt

Gläubige landschaft

als ende nun die regentschaft des obersten zweifels

kindlich darin zu wohnen

andenken

gelöscht am weißen kai

als nun die regentschaft des obersten zweifels
und alles ist voll von mündern

Johannes Poethen(1)

1. Einleitung
Bereits im Altertum ging man der Frage des Zweifels nach. Der Zweifel zieht sich durch die verschiedenen Kulturen und Philosophien. So wundert es nicht, dass dies auch im Neuen Testament thematisiert wird.
So z.B. in der Perikope zu Petrus auf dem See; Mt. 14,31: „Du Kleingläubiger, warum hast du gezweifelt?“ „In der Verkündigung Jesu wird der Kleinglaube als eine ungute Verbindung von Vertrauen und Zweifeln dargestellt. Der zweifelnde Petrus sinkt, eben weil und indem er zweifelt (Mt 14,22-33). Zweifeln impliziert hier Haltlosigkeit. Immanent betrachtet ist die Situation des Zweiflers hoffnungslos: Die Rettung kommt von außen, durch Jesus (der ihm die Hand hinstreckt und so den Zweifelnden zu sich zieht: Mt 14,31).“(2)
Oder auch die Perikope vom ungläubigen Thomas. „Jesus sagte zu ihm: weil du mich gesehen hast, glaubst du. Selig sind, die nicht sehen und doch glauben.“ (Joh 20,29) – Trotzdem hat die katholische Kirche auch ihn als Heiligen bestätigt.
„Der eigentliche Trost für die Christen liegt darin, dass Jesus den Kleingläubigen, den Zweifelnden rettet.“(3)

2. Thema und Eingrenzung
In Situationen menschlicher Grenzerfahrung kommt es zu Zweifeln. Als Grenzerfahrung ist in dieser Arbeit Krankheit zu verstehen. Während die Gesundheitsorganisation WHO Gesundheit noch als Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefinden und nicht nur als Freisein von Krankheit und Gebrechen definierte4, kann man in einem erweiterten Gesundheitsverständnis die Fähigkeit definieren, mit Störungen umzugehen, sie abzuwehren oder mit ihnen zu leben. Krankheit kann das Leben akut bedrohen (Beispiel Herzinfarkt mit dem Ausgeliefertsein an Geräte), das Leben mittelfristig bedrohen (Beispiel Krebserkrankung mit dem Ausgeliefertsein an schwer zu ertragende Therapien wie Chemotherapie, Operation oder Bestrahlung) oder über die Chronifizierung das Leben einschränken (Beispiel rheumatische Erkrankungen)5. Gerade in der Phase der Diagnosestellung kommt es zu Zweifeln. Patient, Pflegende und Arzt stehen in einem Beziehungs¬geflecht, das jedoch ständig durch weitere Personen wie Angehörige oder die bestehenden Hierarchien modifiziert wird (siehe Abb. 1).

 Abb. 1.

In der Kommunikation werden Zweifel offensichtlich (siehe Abb. 2). Es ist bei allen Beteiligten der Zweifel an der Kompetenz der anderen. Beim Patienten ist es aber vornehmlich der Zweifel an Diagnose und Therapie.

Abb. 2.

Hier nun besteht die Gefahr, das Thema im Licht eines Kommunikationsdefizites zu sehen, denn die kommunikativen Fähigkeiten von Ärzten sind notorisch schlecht. Eine Ausbildung solcher Fähigkeiten während des Studiums erfolgt nicht und im weiteren Berufleben sind Fortbildungsmaßnahmen auch regelhaft schlecht besucht. L.S. Geisler: „Ein weiteres wichtiges Axiom lautet: Die Kommunikationsabläufe bestimmen die Natur der Beziehung zwischen den Kommunikationspartnern. Diese Erkenntnis ist für die Arzt-Patient-Beziehung von grundlegender Bedeutung. Ihre Qualität steht und fällt mit der Qualität der Kommunikation.“ Und: „Das ärztliche Desinteresse am Erwerb kommunikativer Fähigkeiten angesichts der zentralen Bedeutung des Gesprächs für die Arzt-Patient-Beziehung ist immer wieder verblüffend.“(6)
Dieses Defizit kann den Zweifel unterstützen, den Noch-nicht-Zweifelnden zum Zweifeln bewegen, aber soll in dieser Arbeit nicht untersucht werden.
Vielmehr soll sich die folgende Untersuchung mit dem Zweifel des Patienten an Diagnose, Therapie und Arzt beschäftigen. Ganz aus¬zuschließen ist dabei auch die Frage der Mündigkeit bzw. der Auto¬nomie des Patienten nicht. Dazu L.S. Geisler: „Aber wie belastungs¬fähig und leistungsfähig sind Patientenautonomie und Mündigkeit im Ernstfall tatsächlich? Ist ein Patient fähig mitzuentscheiden, welcher Typus einer künstlichen Herzklappe oder eines Herzschrittmachers für ihn der beste ist? Will der umfassend aufgeklärte Krebspatient bei der Entscheidung zwischen Chemotherapie oder Bestrahlung tatsächlich nur auf sich selbst gestellt sein? Erlebt er sich auch dann noch als "mündig" oder nicht doch zu aller erst als krank? Wie rasch kann Selbstbestimmtheit in Sich-Selbst-Überlassensein umschlagen? Der umfassend aufgeklärte Patient kann sich schließlich in einer Situation der Einsamkeit wiederfinden, die durch seine absolute Entscheidungs¬freiheit nicht unbedingt aufgehoben wird.“(7)

3. Hauptteil
Die typische Situation, in der Ärzte den Zweifeln ihrer Patienten begegnen, ist im Setting der stationären Versorgung im Krankenhaus die Visite. Die entsprechenden Untersuchungen wurden durchgeführt und nun wird daraus die Diagnose entwickelt und daran anschließend die Therapie. Schließen wir hier zunächst aus, dass durch den Zweifel eine unerwünschte Überzeugung, die nicht dem Wunsch nach Gesundheit bzw. einer weniger schlechten Diagnose entspricht, abgelehnt werden soll, sondern nach Peirce(8) ein Unbehagen und eine Unzufriedenheit ausdrückt. Auch führt die Überlegung zur Rezeption des Zweifels hier in eine Sackgasse.
Ist der vom Patienten geäußerte Zweifel Ausdruck der nicht aufgelösten Ungewissheit bzw. der Entgegensetzung von Evidenz und Gegenevidenz? Oder will er nur den Irrtum ausschließen? Der inquirierende Zweifel (nach Kierkegaard) hilft Ungewissheit und Irrtum zu verändern, während der retinierende (skeptische) Zweifel eher negative Effekte nach sich zieht. (9)
Wie äußert sich der Zweifel? Zunächst kann eine Art ungläubiges Erstaunen geäußert werden: so etwas kann doch nicht mir passieren, so etwas habe ich doch noch nie gehabt, ich bin immer gesund gewesen, ich habe immer gesund gelebt. Oder die Annahme eines Irrtums: da müssen Sie etwas verwechselt haben, da ist ein Befund vertauscht worden. Hierbei handelt es sich aber nicht um den skeptischen (retinierenden) Zweifel sondern um einen inquirierenden Zweifel. Eine weitere Möglichkeit ist die direkte Infragestellung der Kompetenz des Arztes: wollen Sie nicht Ihren Oberarzt, Chefarzt, den Spezialisten zu Rate ziehen? Auch die Möglichkeit des Abweichens vom Thema ist möglich: das Gespräch wird vom Patienten auf harmlosere Inhalte verlegt (hier ist die Gefahr sehr groß, dass dies dem Arzt recht ist, um einem unangenehmen Gespräch zu entrinnen und das Gespräch wendet sich z.B. auf die banalere Erklärung von nicht relevanten Befunden zu). Schwieriger sind nonverbale Äußerungen, zumeist ist dann der Zweifel in einem zweifelnden Gesichtsausdruck zu sehen.(10) Dies sollte Anlass sein, erneut in die Diskussion einzusteigen, um das Unbehagen und die Unzufriedenheit aufzulösen.(11)
Es bleibt an dieser Stelle ungewiss, ob damit die Ursache des Zweifels hinreichend belegbar ist. Vielleicht kann noch als Ergänzung hinzu¬gefügt werden, es handelt sich bei den gerade genannten Beispielen und denen im Abschnitt 2. genannten um existentielle Grenz¬situationen. Es handelt sich ohne Zweifel((12) um eine andere Kategorie des Gesprächs.
Der Zweifel läßt sich so auch als Bewältigungsstrategie existentieller Bedrohung betrachten, denn nichts anderes stellt im Augenblick des Gesprächs, der Konfrontation, die ungewollten Wahrheit (Diagnose) dar. Und weiter kann der Zweifel als Ausdruck eines Bedürfnisses an Autonomie des Patienten verstanden werden. Was könnte er sonst dem Wissensvorsprung des Arztes entgegenhalten? Der Arzt hat nicht nur einen wissenschaftlichen Versprung sondern er kennt auch die zur Diagnose gehörigen Befunde, bevor sie der Patient vorgelegt bekommt. Hier könnte das Ungleichgewicht an Wissen einen Ausgleich durch den Zweifel erfahren wollen. Dieses Ungleichgewicht könnte auch Schaden anrichten, etwa in einer ungeeigneten Form der Mitteilung. Oder, wie häufig anzutreffen, dem Aufschnappen von Diskussionsfetzen der Ärzte untereinander, wenn sie mehr miteinander als mit dem Patienten kommunizieren und dann die schlimmsten Szenarien entwickeln (etwa die Diskussion um eine möglich Interpretation eines Befundes als Krebserkrankung, die dann doch nicht diagnostiziert wird, aber beim Patienten gräbt das Wort Krebs eine tiefe Wunde). Hierzu als Abschweifung ein Zitat: „Wer immer auf sich selber acht geben möchte, sollte sich von Medizinern und Ärzten fern halten. Sie sind berüchtigt für den Schaden, den sie verursachen.“(13)
Sind im Zweifel verschiedene Kategorien gleichzeitig vorhanden? Etwa Hoffnung, Glaube, Angst? Inwieweit könnte die Angst zum Zweifel gehören? Kann sie integraler Teil des Zweifels sein? Oder muss man sie eigens behandeln? Angst und Zweifel stehen z. B. gemeinsam in dem Lied „Du hast mich, Herr, zu dir gerufen“(14) in der Zeile: „wenn Angst und Zweifel in mir wachsen“. Hier könnte eine existentielle Angst den Zweifel auslösen, aber auch der Zweifel könnte die Angst verstärken, die Angst vor dem Ungewissen. Nicht zu zweifeln, also dem Wort des Arztes vertrauen, hieße in diesem Zusammenhang, auf Autonomie vollständig zu verzichten. Auch dieses Verhaltensmuster ist bekannt und im Alltag vielfach anzutreffen: Sie wissen das besser als ich, ich vertraue Ihnen, entscheiden Sie für mich; oder: was raten Sie mir. In diesem Fall kommt es zu einer Verlagerung der Verantwortung, die in der Regel auch nicht erwünscht ist, da damit ein Prozess der Verdrängung unterstützt wird. Hier können weder Angst noch Zweifel aufgelöst werden, sondern können zum unpassenden Augenblick (und dann auch unerwartet vehement) ausbrechen.
Eine weitere Verbindung könnte der Schmerz sein. Inwiefern gehören Zweifel und Schmerz zusammen? Schmerz, die Angst vor Schmerz und die ausbleibende Linderung von Schmerz können ebenso den Zweifel begünstigen. Hier handelt es sich um ein Beispiel, wo an der Therapie, ihrer Wirksamkeit, der rechten Auswahl gezweifelt wird. Auch der Zweifel des Arztes an der selbst vorgeschlagenen Maßnahme kann sich auf den Patienten übertragen.
Löst die nun Hoffnung den Zweifel auf? Oder der Glaube? Angenommen der Patient lebt seine Spiritualität aus, dann kann es möglich sein, dass er gefestigt steht.(15) Aber dies bietet keine Gewähr gegen den Zweifel. Diesem wird sich dieser Patient genauso ausgesetzt sehen. Auch der Glaube benötigt den Zweifel, denn nur so kann er sich bewähren. Man könnte so auch den Zweifel als Preis für die von Gott geschenkte Freiheit der Entscheidung auffassen.
Der Zweifel stellt das Urvertrauen in Frage, um aus einem kindlichen Vertrauen in das geläuterte Vertrauen des Erwachsenen zu gelangen. Der Patient wird aber auch im Zweifel weiterhin getragen von einem Urvertrauen, dass es Heilung gibt. Denn der Zweifel darf hierbei nicht zum cartesischen Prinzip werden, der alles in Zweifel zieht (René Descartes: De omnibus dubitandum est; bzw. Ludwig Wittgenstein: Ein Zweifel, der an allem zweifelte, wäre kein Zweifel.). Nur so ist es möglich, dass der Patient aus dem Zweifel Nutzen zieht, um zu der für ihn bestmöglichen Therapie zu gelangen. So kann der Zweifel auch Ausdruck von Autonomie und Selbstvertrauen sein.

4. Zusammenfassung
Es wird der Frage nach den Zweifeln der Patienten nachgegangen. Der inquirierende Zweifel (nach Kierkegaard) hilft Ungewissheit und Irrtum zu verändern, während der retinierende (skeptische) Zweifel eher negative Effekte nach sich zieht. Der Zweifel lässt sich als Bewältigungsstrategie existentieller Bedrohung betrachten. Dabei könnte eine existentielle Angst Zweifel auslösen, aber auch Zweifel könnten die Angst verstärken, die Angst vor dem Ungewissen. Auch das Ausleben einer Spiritualität bietet keine Gewähr gegen den Zweifel. Diesem wird sich dieser Patient genauso ausgesetzt sehen.
Der Zweifel stellt das Urvertrauen in Frage, um aus einem kindlichen Vertrauen in das geläuterte Vertrauen des Erwachsenen zu gelangen. Der Patient wird aber auch im Zweifel weiterhin getragen von einem Urvertrauen, dass es Heilung gibt. Denn der Zweifel darf hierbei nicht zum cartesischen Prinzip werden, der alles in Zweifel zieht (René Descartes: De omnibus dubitandum est; bzw. Ludwig Wittgenstein: Ein Zweifel, der an allem zweifelte, wäre kein Zweifel.)(16). Nur so ist es möglich, dass der Patient aus dem Zweifel Nutzen zieht, um zu der für ihn bestmöglichen Therapie zu gelangen. So kann der Zweifel auch Ausdruck von Autonomie und Selbstvertrauen sein.

5. Anmerkungen
1.) Poethen, Johannes, aaO., S 7
2.) Dietz, Walter, aaO., S. 30
3.) Oberhinner, L., aaO., S. 104
4.) WHO 1948
5.) Zur existentiellen Frage siehe auch Beck, M., aaO. S. 259
6.) Geisler, L.S., Das ärztliche Gespräch, aaO.
7.) Geisler, L.S., Kommunikation bei der Patientenvisite, aaO.
8.) Peirce, aaO.
9.) Dietz, Walter, aaO. S. 20.
10.) Im allgemeinen Sprachgebrauch redet man auch von einem skeptischen Gesichtsausdruck, aber hier ist nicht von einer allgemeinen Ablehnung, also dem retinierenden Zweifel auszugehen.
11.) Siehe oben, Anmerkung 8., Peirce, aaO.
12.) Augustinus wird häufig herangezogen, wenn es um Zweifel geht, allerdings weist die Fülle der Stichworte nur auf Formulierungen wie „ohne Zweifel …“. Auf S. 430 findet sich dann aber: „ quasi luce secretatis infusa cordi meo omnes dubitationes tenebrae diffugerunt“. Fischer, N. und C. Mayer, aaO.
13.) Maier, J. aaO., S. 89.
14.) Evangelisches Gesangbuch, Lied Nr. 210, aaO.
15.) „Wer also zu stehen meint, der gebe acht, dass er nicht fällt.“ 1. Kor 10,12
16.) Dietz, Walter, aaO., S. 21

6. Literaturverzeichnis
Beck, Matthias: Der Leib als Ausdruck der Seele. Diakonia (33) 2002, S. 255-260.

Die Bibel. Altes und Neues Testament. Einheitsübersetzung. Herder, Freiburg/Basel/Wien 1980.

Dietz, Walter: Wahrheit - Gewißheit – Zweifel. Theologie und Skepsis im Widerstreit. Eine theologisch-philosophische Untersuchung. Habilitationsschrift der Evangelisch-theologischen Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität München, Oktober 1993.

Evangelisches Gesangbuch, Lied 210, Text und Musik: Otmar Schulz (1974) 1978, Güterloher Verlagshaus, Gütersloh 1996.

Fischer, Norbert und Cornelius Mayer: Die Confessiones des Augistinus von Hippo. Einführung und Interpretationen zu den dreizehn Büchern. Herder, Freiburg/Basel/Wien 1998.

Geisler, Linus S.: Das ärztliche Gespräch - eine vernachlässigte Aufgabe. Vortrag am 16.06.2003 in der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität, Bonn. Vortragsreihe "Ärztliche Ethik" im Sommersemester 2003 im Rahmen des Studium Universale.

Geisler, Linus S.: Kommunikation bei der Patientenvisite - Ausdruck unserer ethischen Werthaltung. Referat beim Ethik-Symposium "Wirtschaftlichkeit oder Menschlichkeit - Ethik im Klinikalltag zwischen den Stühlen" am 14. März 2003. Ethikforum der Berufsgenossen¬schaftlichen Kliniken Bergmannsheil, Bochum.

Maier, J.; Ich, JHWH, bin dein Arzt, S. 89, in: Pichler, Josef / Heil, Christoph (Hrsg.): Heilungen und Wunder. Theologische, historische und medizinische Zugänge. Wissenschaftliche Buchgesellschaft, Darmstadt 2007.

Oberhinner, L.: Können Wunder schief gehen? S. 104, in: Pichler, Josef / Heil, Christoph (Hrsg.): Heilungen und Wunder. Theologische, historische und medizinische Zugänge. Wissenschaftliche Buch¬gesellschaft, Darmstadt 2007.

Peirce, Charles S.: Die Festigung der Überzeugung und andere Schriften. o.O., o.J. (zitiert im Internet)

Poethen, Johannes: Wohnstatt zwischen den Atemzügen / Gedichte, Claassen Verlag, Hamburg 1966.

Schierse, Franz Josef: Patmos-Synopse, Patmos-Verlag, Düsseldorf 1979.

7. Bibelstellenverzeichnis
Mt 14,31 bzw. Mt 14,22-33
Joh 20,29
1. Kor 10,12


Nachtrag 12.05.2013:

Mit der Abgabe der obigen Arbeit, die noch in aller Schnelle erfolgt war, hatte ich aber nicht mit dem Thema abgeschlossen. Der Zweifel beschäftigt mich immer noch. Hier sind noch einige fragmentarische Ideen, die jetzt niedergeschrieben habe, da mein Text "Zweifel – Grenzerfahrung zwischen Patient und Arzt" doch so viele Leser gefunden hat.

Zweifelte Jesus am Kreuz?
Zweifelte Jesus am Kreuz? Was könnte ihn menschlicher machen, als der Zweifel? In Mt 27,46 steht: "Eli, Eli, lemá sabachtháni? Das heißt: Mein Gott, mein Gott, warum hast du mich verlassen?" Markus (Mk 15,34) hat: "Eloí, Eloí, lemá sabachtháni? Was übersetzt ist: Mein Gott, mein Gott, warum hast du mich verlassen?" Der alttestamentarische Bezug ist Psalm 22,2: "Mein Gott, mein Gott, warum hast du mich verlassen? Fern von meiner Rettung sind die Worte meines Gestöhns." Schade, dass Paulus sich diesm Problem nicht genähert hatte. Denn wenn ich behaupte, dass Jesus gezweifelt hat, dass er am Wrfolg seiner Mission zweifelte, und dass auch die Wiederauferstehung Jesu nur Sinn hat, wenn sie nicht automatisch eintritt, dann mag die Theologie mir Joh 11,42 entgegenwerfen: "Ich aber wußte, daß du mich allezeit erhörst; doch um der Volksmenge willen, die umhersteht, habe ich es gesagt, damit sie glauben, daß du mich gesandt hast." Aber das war nicht am Kreuz, das war bei der Auferweckung des Lazarus.

Etymologie des Wortes Zweifel
Bedenken an der Richtigkeit. Von althochdeutsch zwīfal. Ungewißheit, Bedenken, nicht von der Richtigkeit überzeugt sein.
Des Menschen Leben ist ungewiß. Warum sollte er da nicht an Entscheidungspunkten innehalten und zweifeln?

Zweifel als Motor der Erkenntnis und Handlungsbremse
Inwieweit kann Zweifel Motor der Erkenntnis sein? Wie weit darf er reichen, um nicht Handlungbremse zu sein? Wie sieht das Spannungsfeld des Zweifels zwischen Motor der Erkanntnis und Handlungsbremse aus? Hier wäre nachzuhalten, welche Erkenntnis gewonnen werden kann. Denn die aus dem Zweifel neu gewonnene Erkenntnis, hilft ihn verschwinden zu lassen.

Zweifel als Mechanismus der Selbstbestimmung
Zweifel kann man auch als Instrument der Selbstbestimmung auffassen, so dass der Zweifel eine Auflehnung gegen die Fremdbestimmung darstellt. Dann aber ist Zweifel ein wichtiges Hilfsmittel zur Wahrung der Autonomie. Wer also will, dass weniger gezweifelt wird, der sorge für die Wahrung der Autonomie.