Schmerzarten und ihre Therapie in der Rheumatologie
Vortrag in der RheumaAkademie am 22.11.2012
Die neuesten Erkenntnisse von den letzten Kongressen, insbesondere vom ACR Meeting 2012 in Washington, der erst am 14.11.2012 zu Ende gegangen ist, wurden berücksichtigt.
Schmerzen werden häufig in der Rheumatologie behandelt, denn 1% der Bevölkerung ist an der Rheumatoiden Arthritis erkrankt, 0,6% an Morbus Bechterew (ankylasierender Spondylitis), 2-4% am Fibromyalgiesyndrom, 6% an Polyarthrose und 30-50% der Bevölkerung erkranker irgendwann im Leben an Rückenschmerzen. Deshalb sind Schmerzen ein häufiges Problem in der Rheumatologie.
Man kann die Erkrankungen, die in der Rheumatologie behandelt werden, anhand eines Schemas nach Art der Störung und Ort der Störung aufteilen, also eine Art Raster schaffen. Dabei fallen einige entweder vorwiegend systemisch verlaufende Erkrankungen und Schmerzsyndrome aus diesem Raster.
Wenn wir uns nun anschauen, bei welchen Erkrankungen Schmerzen auftreten können, dann sehen wir, alle Erkrankungen markiert sind; orange steht für weniger Schmerz, aber das kann im Einzelfall doch erheblich abweichen.
Hier sehen wir ein Bild der Hände einer meiner Patientinnen, die an Rheumatoider Arthritis leidet. Das rechte Handgelenk und die Fingergrundgelenke sind geschwollen, die Langfinger weichen nach außen ab (Ulnarabweichung). Mittlerweile sind die Schwellungen unter der Therapie verschwunden. (Herzlichen Dank an dieser Stelle, für die Genehmigung zur Aufnahme.)
Auf dieser Folie sind Röntgenbilder von Vor- und Mittelfüßen zu sehen. Das kleine Bild zeigt ein fast normales Skeltt, das größere Bild zeigt die Folgen einer langjährigenen Gelenkentzündung mit knöchernen Veränderungen und Fehlstellungen.
Auf dieser Röntgenaufnahme des Beckens sind schwere Veränderungen der Kreuz-Darmbein-Gelenke (Sakroiliitis Grad 3 bds.), Zeichen einer Symphisitis und Veränderungen der Hüftgelenke bei jemandem mit M. Bechterew zu sehen.
Diese Bilder dienen zur Einstimmung auf das Thema: Schmerz. Was ist nun Schmerz? „Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.“ International Association for the Study of Pain, 1979
Schmerz kommt im Alltag vor als Ausdruck von seelischem und körperlichen Leid, also:
• Du hast mir weh getan
• Du hast mich verletzt
In der Interaktion von Patient zu Arzt werden körperlich erlebte Schmerzen auch als körperlich verursacht vorgebracht. Es handeltsich dabei um ein erlerntes Verhalten; die Idee dahuinter ist, dass der Arzt den Patienten sonst nicht ernst nehmen würde.
Auf Wikipedia können wir über Schmerz folgendes lesen:
„Schmerz (lat. dolor, griech. ἄλγος, álgos) ist eine komplexe subjektive Sinneswahrnehmung, die als akutes Geschehen den Charakter eines Warn- und Leitsignals aufweist und in der Intensität von unangenehm bis unerträglich reichen kann. Als chronischer Schmerz hat es den Charakter des Warnsignales verloren und wird in diesem Fall heute als eigenständiges Krankheitsbild (Chronisches Schmerzsyndrom) gesehen und behandelt.“
Schmerz ist also:
• komplex
• subjektiv
• Warnsignal
Aber es wird auch bereits auf die Chronifizierung hingewiesen, auf das Chronische Schmerzsyndrom. Dabei handelt es sich um ein eigenständiges Krankheitsbild, das sich von den originären Schemrzen losgelöst hat.
René Descartes hatte vor etwas 350 Jahren schon eine richtige Vorstellung vom Schmerz. Feuer löst am Fuß einen Schmerz aus und der wird über Nerven ins Gehirn geleitet. Aber diese Vorstellung wird nicht allen Aspekten von Schmerz gerecht, deshalb wird mittlerweile ein sehr viel komplexeres Modell benutzt. Allerdings kann, scherzhaft gesehen, aber auch noch eine weite Verbreitung des Modells von Descartes finden.
Schmerz ist ein komplexes Phänomen. Die Schmerzwahrnehmung stellt nur einen kleinen Teil des Schmerzproblems dar, viel mehr machen Schmerzerleben, Leiden und Schmerzverhalten aus.
Bio-psycho-soziales Schmerzmodell
Mittlerweile wird mit einem komplexeren Schmerzmodell gearbeitet. Nach der Auslösung des Schmerzreizes leiten Nerven diesen Reiz weiter in das Rückenmark, dort sammelt eine Zelle diese Reize, es entstehen bereits Gedächtsnisinhalte, leitet nach Erreichen einer bestimmten Schwelle („Tormechanismus“) die Information Schmerz weiter auf die gegenüberliegende Seite des Rückenmarkes und von dort weiter zum Gehirn. Im Gehirn kommt es zu verschiedenen Stufen der Verarbeitung: es erfolgt eine Stressreaktion (Stresshormone werden ausgeschüttet), aber auch Endorphine (das „körpereigene Morpium“) werden ausgeschüttet, um den Schmerz einzudämmen, denn die Botschaft ist ja angekommen, es erfolgen affektive und kognitive Verarbeitung des Schmerzes. Schmerz wird auf verschiedenen Ebenen des Nevensystems verarbeitet, aber der wichtigste Teil findet im Großhirn statt! Deshalb haben Aufmerksamkeitsprozesse, Bewußseinszustände, Stimmungslagen, Kontrollüberzeugungen und Selbstverbalisation Einfluß auf das Schmerzerleben. Und es finden Lernprozesse statt, d.h. das Gehirn lernt Schmerz und optimiert die Verarbeitung von Schmerz.
Als ein wesentlicher Faktor bei Formen von chronifiziertem Schmerz haben sich Störungen der vom Gehrin absteigenden antinozizeptiven Bahnen herausgestellt, d.h. das Signal zum Abstellen des Schmerzes ist gestört.
Bild dazu unter: Clauw 2008 Medscape Descending influences http://img.medscape.com/article/723/919/723919-fig1.jpg
Die Verarbeitung von Schmerzen erfolgt auf Zellniveau sehr komplex. Verschiedenen Zellen stehen über Bervenfasern und Synapsen in Kontakt und interagieren, um die Stärke des Reizes zu modulieren.
Schmerzen entstehen in der Regel als akute Schmerzen mit einer Warnfunktion. Beim Berühren der heißen Herdplatte ziehen wir blitzartige die Hand weg und schützen sie so vor Verbrennung; somit ist diese Warnfunktion eine sehr sinnvolle Entwicklung der Natur. Eine Entstehung direkt als chronischer Schmerz ist jedoch auch denkbar, jedoch mehr eine theoretische Überlegung. Der chronische Schmerz wird am besten als Fehlfunktion aufgefasst. Die Schmerzchronifizierung erfolgt rascher als landläufig angenommen. Die Verbindung von Vorderhirn zum Limbischen System führt über einen Kreis von Motivation und Belohnung zum Lernen von Schmerz und so zu einer anhaltenden Schmerzintensität.
Das ist eine sehr vereinfachende Darstellung aus einer Artikel, den Sie in Englisch hier finden können:
Dies ist eine Zusammenfassung zu akutem und chronischen Schmerz. Über den Unterschied von Warn- und Fehlfunktion hatten wir bereits gesprochen. Viel wichtiges ist jedoch die soziale Dimension. Die Umgebung akzeptiert bereitwillig des akuten Schmerz; Beispiel: jemand brettert einen steilen Bergabhang hinunter, stürzt und bricht sich das Bein, in der Folge wird er bedauert. Beim chronischen Schmerz ist Akzeptanz der Umgebung viel geringer; „Du immer mit Deinen Schmerzen“, „Du siehst aber heute gut aus“ (wie kannst Du da Schmerzen haben).
Um den Schmerzreiz erkennen zu können, seitzt die Nervenzelle Endigungen, die man Nocizeptoren nennen und natürlich nichts mit der Heavy Metal Gruppe Nociceptor aus Dallas zu tun haben. Weiterführende Informationen sind unter dem Stichwort Nozizeptor in Wikipedia zu finden:
http://de.wikipedia.org/wiki/Nozizeptor
Neuropathische Schmerzen, auch Neuralgien genannt, entstehen durch Schädigung peripherer Nerven. Das kann auf die folgenden Weisen geschehen:
• mechanisch, z.B. bei Bandscheibenvorfall
• entzündlich, z.B. bei Herpes zoster
• metabolisch, z.B. bei Diabetes mellitus
• aktinisch, d.h. durch Strahlung, z.B. nach Bestrahlung im Rahmen der Krebstherapie
• chemisch, z.B. bei Verätzungen
Weiterführende Informationen sind unter dem Stichwort Neuropathie in Wikipedia zu finden:
http://de.wikipedia.org/wiki/Neuropathie
Schmerzen lassen sich durch verschiedene Qualitätsmerkmale beschreiben. Solche Schmerzbeschreibungen lassen sich in sensorische (die Sinnesqualität betreffend: stechend, drückend, brennend, schneidend, hämmernd, klopfend und weitere) und affektive (ein Gefühl ausdrückend, z.B. quälend, marternd, lähmend, schrecklich, heftig, nervend, störend und weitere) Aspekte unterteilen.
Der nocizeptive Schmerz ist gut lokalisiertbar in Knochen und Weichteilen und wird dort häufig als dumpf, drückend, pochend, bohrend empfunden. Der nocizeptive Schmerz ist schlecht lokalisiertbar in inneren Organen und wird dort häufig als dumpf, krampfartig, kolikartig empfunden. Der nocizeptive Schmerz kann bei Ischämie (Verlust der Blutzufuhr, z.B. bei Embolie) in den inneren Organen und den Extremitäten (Arme, Beine) auftreten und wird dort als hell, pochend, empfunden. Der neuropathische tritt im Versorgungsgebiet des Nerven auf und wird dort häufig als einschließend, elektrisierend, brennend, heiß empfunden.
Daniel J. Clauw trug bei einem Vortrag auf dem Kongress der amerikanischen Gesellschaft für Rheumatologie 2010 ein dreigeteiltes Modell vor. Es handelt sich um eine mechanistische Charakterisierung von Schmerzen. Wichtig ist, dass diese Einteilung auch die Kombination verschiedener Schmerztypen beinhaltet, d.h. einerseits ist es kein ausschließendes sondern einschließendes Modell und andererseits können beim Menschen auch jede Art der Kombination vorliegen. Den nozizeptiven oder peripheren Schmerz sowie den neuropathischen Schmerz hatten wir bereits kennengelernt. Hinzu kommt noch ein dritter Typ, der nicht-nocizeptive oder zentrale Schmerz. Dieseer Schmerz ist durch eine zentrale Störung der Schmerzverarbeitung gekennzeichnet und führt zu Hyperalgesie (überschießender Schmerzstärke) und Allodynie (Schmerzen bereits bei leichtem Reiz, wie z.B. Streicheln, der nicht zu Schmerzen führen sollte).Clifford Woolf stellte gerade ein Einteilung in vier Arter des Schmerzes vor (ACR meeting 2012 in Washington):
nozizeptiver Schmerz (hohe Schwelle) und entzündliche, neuropathischen sowie dysfunktionelle Schmerzen mit niedriger Schwelle. Ich weiß allerdings nicht, wie genau die Trennschärfe zwischen nozizeptivem und entzündlichen Schmerz ist.
Wo der Schmerzgesunde auf einen ansteigenden Schmerzreiz gerade beginnt, Schmerzen zu verspüren, hat der chronisch Schmerzkranke bereits erhebliche Schmerzen auszuhalten (Hyperalgesie).
Schmerz kann individuell quantifiziert und damit verglichen werden. Hier ist die Visuelle-Analog-Skala gezeigt. Man kann dies aber auch mit der Numerischen-Rating-Skala, also einer Einstufung der Schmerzen zwischen 0=kein Schmerz und 10=stärkster vorstellbarer Schmerz, durchführen. Der Vergleich taugt nur etwas bei der einzelnen Person und das auch nur in kürzeren Zeitabschnitten.
Das führen eines Schmerztagebuches ist z.B. für die Einstellung von Medikamenten wichtig. Hier ist so ein Schmerztagebuch zu finden: http://www.schmerzmessen.de/fileadmin/schmerzmessen/documents/Schmerztagebuch.pdf
In diesem Modell zur Quantifizierung werden die Anteile an den Schmerztypen im täglichen Leben dargestell und zwar als nozizeptiv, neuropathisch, nicht-nozizeptiv (zentral) oder ohne Zuordnung, d.h. wo eine Trennung nicht gelingt.
Bei jemandem mit diabetischem Neuropathiesyndrom ist der Hauptanteil der neuropathische Schmerz, aber es können auch nocizeptive Schmerzen und bereits chronifizerte Schmerzen bestehen (nicht-nocizeptiv).
Hier wird das Bild von jemandem mit Rheumatoider Arthritis gezeigt. Der Hauptanteil ist nocizeptiver, durch die Entzündung ausgelöster Schmerz. Da rheumatische Erkrankungen auch Nerven schädigen können, ist dies hier angezeichnet. Ein Teil der Schmerzen ist aber schon auf die Chronifizierung zurückzuführen.
Hier wird modellhaft der Anteil an Schmerzarten beim Fibromyalgiesyndrom gezeigt. Es bestehen noch nocizeptive Schmerzen, aber keine neuropathischen Schmerzen. Der Hauptanteil gehört zu den nicht-nocizeptiven Schmerzen.
Bei Patienten mit Fibromyalgiesyndrom fand man eine ganze Reihe von somatische Befunde: • T102C-Polymorphismus des 5-HT2a-Rezeptorgens und weitere genetische Befunde
• Erhöhung von Substanz P im Liquor
• Störung im Serotoninstoffwechsel
• Störungen in der HPA-Achse
• Enthemmte Antwort in der Messung evozierter Potentiale
• fMNI – Vergrößerung sensorischer Kortex
• fMNI – Unterschiede in der Aktivierung der Areale der Schmerzverarbeitung
• Bei Frauen erhöhter Prolaktinspiegel und erniedrigter Oestrogenspiegel
• weitere mehr
Durch diese Befunde ist auch nachweisbar, dass die Diagnose Fibromyalgiesyndrom seine Berechtigung hat.
Körperliche Befunde spielen nach aktueller Evidenzlage für eine Chronifizierung eine untergeordnete Rolle.
Psychosoziale Faktoren sind hingegen wichtige Vorhersagewerte für eine Chronifizierung:
• Schmerzbezogene Angst, Katastrophieren
• Depressivität
• Vermeidung körperlicher Aktivität
• Arbeitsplatzprobleme, geringe Arbeitszufriedenheit (Mobbing)
• Rentenanliegen
• passive Behandlungserwartung
Hier ist ein Modell gezeigt, das den Teufelskreislauf der Symptomverstärkung zeigt.
Zur Therapie
In der Rheumatologie behandeln wir vordringlich entzündlich bedingte Schmerzen bei Autoimmunerkrankungen und die wichtigste davon ist die Rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis). Hauptsächlich werden chemisch hergestellte Basismedikamente (DMARDs – disease modyfying anti rheumatic drugs) eingesetzt. Diese haben weniger Nebenwirkungen als Glukokortikoide („Kortison“, z.B. Prednisolon). Methotrexat ist das wichtigste dieser Mittel.
Die Biologika sind neue Entwicklungen, zumeist Antikörper, die biotechnologisch hergestellt gestellt werden. Die erste Gruppe waren die TNF-alpha-Inbitoren. Es folgten weitere Therapieprinzipien, wie die ...
Und hier breche ich ab, denn das ist ein anderer Vortrag, der auch in diesem Blog steht, nämlich unter:http://rheumatologe.blogspot.de/2012/03/rheumatoide-arthritis-alte-und-neue.html
Die kleinen Moleküle ("small molecules") sind ganz neue Entwicklungen. Während die Biologika die Kommunikation der Zellen untereinnander verändern und dadurch die Entzündung regulieren, wirken diese neuen Medikamente auf die Kommunikation innerhalb der Zelle.
Und mehr zu neuen Medikamenten und Entwicklungen, wie sie beim Kongress in Amerika vorgestellt wurden, steht hier (auf Englisch): http://rheumatologe.blogspot.de/2012/11/2012-acr-meeting-in-washington-answers.html
Das WHO-Stufenschema teilt die Medikamente ein in Nicht-Opiate, schwache Opiate und BTM (Opiate, die dem Betäubungsmittelgesetz unterliegen). Zusätzlich finden sich Co-Analgetika, das sind Medikamente, die zur Wirksamkeitsverstärkung der Schmerzmittel führen.
Die therapeutische Pyramide für die Kniegelenksarthrose zeigt, dass bereits viel durchgeführt worden sein muss, bis man zur Operation schreitet. Patientenschulung, Erotherapie, Krankengymnastik, Gewichtsreduktion, usw. Haben bereits schmerzreduzierende Funktion, es folgen z.B. Paracetamol, frei verkäufliche NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika, wie Aspirin, Diclofenac, Ibuprofen), verordnungspflichtige NSAR, Opiode oder schwache Opiode.
Gerade bei degenerativ bedingten Schmerzen werden häufig Mittel angepriesen, die von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet werden, auch zu recht, denn sie sind ohne wissenschaftlichen Wirkungsnachweis. Z.B. ist der Hauptbestandteil von Artro silium auch der Hauptbestandteil von Zahnpasta, nur ist die preiswerter. Hier findet sich aber auch noch ausführlicheres Material in meinem Blog:
http://rheumatologe.blogspot.de/2012/04/orthopress-arthrose.html
Paracetamol ist ein gutes Schmerzmittel. Es ist sogar für Babys zugelassen. Die Tageshöchstdosis führt aber bereits zu Leberwerterhöhungen. Ich empfehle deshalb auch nur die halbe Tagesdosis. Die Leber kann die geringere Dosis gut verkraften, insbesondere, wenn die Abstände der Einnahme lang genug auseinander liegen. Bei kurzfristig hoher Dosis bricht das Entgichtungssystem der Leber zusammen und es kommt zum Absterben von Leberzellen.
Wenn man die Nebenwirkungen von Schmerzmitteln bei älteren Menschen vergleicht, fällt auf, dass die Opioide mit einer höherer Zahl von Ereignisse an Herz und Kreislauf, an Frankturen, Aufenthalt im Krankenhaus und einer höheren Sterblichkeitsrate einhergehen. Die klassischen NSAR (wie Ibuprofen, Diclofenac oder weiteren) und die Coxibe (wie Celebrex oder Arcoxia) liegen deutlich niedriger. Die NSAR schützen vor Herz-Kreislaufereignissen, gehen aber mit mehr Blutungen im Magen-Darm-Trakt einher.
Für die chronischen Schmerzen, die nicht auf eine bösartigen Erkrankung (Krebs) zurückzuführen sind, sind weder Wirksamkeit noch Funktionsverbesserung der Opioide (z.B. Morphium, Fentanyl, Oxycodon, etc.) belegt. Die Sicherheit in der langfristigen Anwendung konnte nicht gezeigt werden; es treten Hyperalgesien auf, depressive Erkrankungen, Verstopfung und weitere.
Einige Medikamente konnten in Studien eine Verbesserung von Symptomen zeigen. Hierbei hatte jedoch eine alte Studie gezeigt, dass diese Wirkung in der Regel nur kurzfristig ist und wahrscheinlich auf die Auswahl der Patienten für die Studie (Eingangskriterien) und die zu kurze Dauer bei chronischem Schmerz zurückzuführen ist. Deshalb sehe ich den Einsatz von Medikamenten beim chronischen Schmerz sehr kritisch. Frederick Wolfe, einer der Verfasser der ACR Kriterien für die Klassifikation des Fibromyalgiesyndroms, sieht dies ebenso kritisch und hat dies beim letzten ACR Kongress in Chicago 2011 vorgetragen („An 11-Year Longitudinal Study of Pharmacologic Therapy in Fibromyalgia.“). Er fand, dass weiterhin Opioide gegen die Empfehlungen (also wider besseren Wissens) eingesetzt werden. Die Kosten für Medikamente sind gestiegen und trotz veränderter Therapie sind keine signifikanten Veränderungen in Hinsicht auf Schmerz, Müdigkeit oder Funktion feststellbar gewesen.
[MON] 1610An 11-Year Longitudinal Study of Pharmacologic Therapy in Fibromyalgia.Frederick Wolfe1, Brian T. Walitt2, Robert S. Katz3, Yvonne C. Lee4, Kaleb D. Michaud5 and Winfried Häuser6.1National Data Bank for Rheumatic Diseases, Wichita, KS, 2Washington Hospital Center, Washington, DC, 3Rush University Medical Center, Chicago, IL, 4Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA, 5Univ of Nebraska Med Ctr & National Data Bank for Rheumatic Diseases, Omaha, NE, 6Technische Universität München, Munich, GermanyConclusion: Strong and weak opioid use remains high in fibromyalgia despite recommendations against opioids. Switching from inexpensive generic trycyclics to newer and expensive SNRIs and anticonvulsantagents was common. Drug costs increased substantially, but despite changes in therapy, no clinically significant changes in pain, fatigue or function were noted during 11 years of follow-up.
An einer Studie zu Pregabalin (Crofford, LJ, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1264-1273) läßt sich das Problem aufzeigen. Bei der Gruppe mit 150 mg/Tag (13,0%) zeigt sich gegenüber Placebo (13,2%) kein Unterschied, bei der Gruppe mit 300 mg täglich (18,9%) ist ein nicht-signifikanter Unterschied feststellbar und erst bei 450 mg täglich 28,9%) ist ein signifikanter Unterschied festzustellen. Als Besserung wurde eine Verbesserung Wertes der Schmerzskala um mehr als 50% festgelegt. Also hatten 71,1% keine Besserung! Wenn nur eine Nebenwirkung, nämlich den Schwindel betrachtet, zeigt sich ein interessantes Bild: Placebo 14%, 150 mg 30%, 300 mg 42% und 450 mg 65%. Es hatten also ungefähr doppelt so viele Studienteilnehmer über Schwindel geklagt als Wirkung nachweisbar war. Das lohnt also nicht!
In einer Studie zu Duloxetin (Skljarevski, V. et al. Eur J Neurol. 2009: 16: 1041-1048.) waren zu verschiedenen Zeiten Unterschiede feststellbar, jedoch am Ende der Studie gab es zwischen Placebo und den verschiedenen Gruppen mit Duloxetin keinen signifikanten Unterschied mehr.
Wie ist dies zu erklären? Ich bin der Überzeugung, dass der höhere Anteil an Nebenwirkungen eine Wirksamkeit vorspiegelt. Der Studienteilnehmen hat die Erwartungshaltung, dass dieses Medikament ihm helfen wird, über die Nebenwirkung wird dies verstärkt. Da es sich nicht um eine direkte pharmakologische Wirkung handelt, verschwindet dieser Effekt später wieder.
Beim chronischen Schmerz sind anderen Maßnahme, wie hier gezeigt, sinnvoller.
Auch Maßnahmen aus ganz anderen Bereichen können hilfreich sein. Hier von Pfarrer Heiko Kuschel, einem Freund auf Twitter (@citykirche_sw), der diesen Text im Advent 2011 geschrieben und veröffentlicht hat.
Take home messages / Quintessenz
Schmerzen sind komplex
Nicht nur nocizeptive Schmerzen behandeln
Nicht jeder Schmerz reagiert auf Medikamente
Die Schmerzchronifizierung nicht unterschätzen
Alter Text unter: http://rheumatologe.blogspot.de/2012/04/verschiedene-schmerzarten-in-der.html
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