M. Bechterew / ankylosierende Spondylitis

Dies ist Zusammenfassung des Vortrags , den ich zum Thema M. Bechterew / ankylosierende Spondylitis am 14.03.2013 in der RheumaAkademie gehalten habe.

Ziel ist die Information über Diagnose und Therapie, dabei soll auch über Neuheiten von Kongressen berichtet werden.

Es gibt verschiedenen Formen von Spondyloarthropathien (Prävalenz)
• Ankylosierende Spondylitis (0,9 %)
• Undifferenzierte Spondyloarthritis (0,7 %)
• Psoriasisarthritis (0,3 %)
• Reaktive Arthritis (0,1 %)
• Arthritis bei CED (0,01 %)

Alter bei Erstmanifestation und bei Diagnosestellung der ASVon den ersten Symptomen bis zur Diagnose vergehen immer noch 5 – 10 Jahre , bei Frauen sieht es sogar noch etwas schlechter aus. (Feldtkeller E. et al. Curr Opin Rheumatol 2000; 12: 239-247)Geschlechterverteilung bei SpondyloarthritidenDaten vom 39. Kongress der Deutschen Gesellschaft RheumatologieHaibel H., Kiltz U., Sieper J. : Spondyloarthritiden - unterschätzt bei Frauen?

Man fand Ende der 1990iger Jahre noch Angaben von 9:1 (Männer : Frauen), wird derzeit die Geschlechterverteilung mit einer Rate von 2:1 bis 3:1 angegeben. Frauen erkranken später und häufiger an Symptomen außerhalb des Achsenskeletts und haben einen milderen Krankheitsverlauf.

...erste Hinweise:
• Entzündlicher Rückenschmerz (wichtiges Kriterium)
• Sakroiliitis / Entzündung der Kreuzdarmbeingelenke
• Arthritis peripherer Gelenke
• Enthesitis / Entzündung von Sehnenansätzen, z.B. Achillesehne
• Daktylitis / „Wurstfinger“
• Psoriasis vulgaris / Schuppenflechte
• Anteriore Uveitis / Regenbogenhautentzündung

Warn-Hinweise:
• Entzündlicher Rückenschmerz
• Gelenkentzündung
• Wurstfinger
• Schuppenflechte
• Regenbogenhautentzündung

... dann unbedingt den Arzt aufsuchen!

Frühdiagnose der ankylosierenden Spondylitis
Wenn mann Wahrscheinlichkeitwerte für die Diagnose einer ankylosierenden Spondylitis von verschiedenen Symptomen ermittelt und diese miteinander multipliziert, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen der ankylosierenden Spondylitis von 5% auf größer 90%, wenn das Produkt größer als 200 ausfällt.
LR = Likelihood-Ratio, LR = Sensitivität/(1 - Spezifität)

Folgende Symptome sind dabei von Bedeuitung:
• Entzündl. Rückenschmerz LR 3,1
• Fersenschmerzen (Enthesitis) LR 3,4
• Periphere Arthritis LR 4,0
• Daktylitis LR 4,5 Akute anteriore Uveitis LR 7,3 Pos. Familienanamnese LR 6,4
• Gutes Ansprechen auf NSAR LR 5,1 Erhöhte Entzündungsparameter LR 2,5
• HLA-B27 LR 9,0
• MRT LR 9,0
(Rudwaleit M. et al. Ann Rheum Dis 2004; 63: 535 - 543; und:Rudwaleit M. et al. Arthritis Rheum 2005; 52: 1000 - 1008)

Diagnostische Hinweise für den „entzündlichen Rückenschmerz“
• Alter jünger als 40 Jahre
• Dauer länger als 3 Monate
• Beginn langsam / schleichend
• Schmerzanamnese nächtliches Erwachen• Besserung nach Bewegung
• Lokalisation tiefsitzend
• Begleitanamnese weitere Symptome
• Familienanamnese Erkrankungen
• Therapieeffekt NSAR
• Assoziation HLA B27
• Entzündungslabor CRP, BSG
• Bildgebung Röntgen, MRT

Ankylosierende Spondylitis / M. Bechterew
• HLA-B27 assoziierte entzündliche Systemerkrankung unklarer Ätiologie
• tiefsitzende Kreuzschmerz in Ruhe und in der Nacht als Leitsymptom
• der Krankheitsverlauf ist chronisch-progredient
• häufigste Manifestation ist die Sakroiliitis

Modifizierte New York Kriterien von 1984
• Entzündlicher Kreuzschmerz, mind. 3 Monate
• Funktionsdefizit der Lendenwirbelsäule
• Thoraxentfaltung geringer als 2,5 cm Bilaterale (beidseitige= Sakroiliitis Std. 2 – 4 oder unilaterale (einseitige) Sakroiliitis Std. 3 – 4
• HLA B27

Veränderungen bei der AS im Verlauf der ZeitDa bei der Klassifizierung der Erkrankung mit einer Veränderung, die im Röntgenbild sichtbar ist, bereits ein Schaden eingetreten ist, will man die Krankheit schon in einem früheren Stadium fassen, um den Schaden zu vermeiden.

Röntgenbild:
Hier ist eine Beckenübsichtsaufnahme zu sehen. Bei diesem ungen Mann sind die Hüftgelenke stark angegriffen und die Kreuz-Darmbein-Gelenke sind kaum mehr nachzuweisen.
http://rheumatologe.blogspot.de/2012/02/ankylosing-ppondylitis-and-damaged-hip.html

Wie kommt man zur Diagnose?
• Anamnese: Art des Rückenschmerzes, andere Manifestationen
• Untersuchung der Halswirbelsäule: Rotationsbewegung eingeschränkt (normal über 70°)
• Untersuchung der Brustwirbelsäule: Tragus-Wand-Abstand vergrößert (normal bis 10 cm)
• Untersuchung der Brustkorbs (Thorax=: Atembreite eingeschränkt (normal ab 6 cm)
• Untersuchung der Lendenwirbelsäule: modifiziertes Schober-Mass eingeschränkt (normal 4–6 cm),
• Seitbeweglichkeit der Wirbelsäule: Domian (normal über 10 cm)
• Finger-Boden-Abstand vergrößert (sehr unterschiedlich)
• Iliosakralgelenke: Druck-/Klopfschmerz, Menell-Zeichen positiv
• Intermalleolarabstand (eigene Messungen: niedrigste 46 cm, höchste 174 cm)
• Labor: BSG und CRP (normal bis erhöht), Rheumafaktor negativ, HLA B27 zu 90 % positiv
• bildgebende Verfahren (Röntgen oder MRT der Wirbelsäule und/oder Iliosakralgelenke) Enthesitis
• Entzündung an Sehnen-Knochen-Ansätzen
• Dazugehörige Befunde: Ödem, Erosion und Proliferation der angrenzenden Knochen (also Knochenanbauten), Knochensklerosierung (Knochenverdichtungen)

Symptomatik der Ankylosierende Spondylitis / M. Bechterew
• Sakroiliitis (98%)
• Periphere Arthritis (20-30%)
• Enthesitis (20-30%)
• Iridozyklitis (30-50%)
• Seltener sind Herz- oder Lungenbeteiligung

Archivbilder zum „historischen“ Verlauf des M. Bechterew

Aktivitätsscores
Mit diesen Scores kann man die Aktivität der Erkrankung bestimmen und vergleichen:
• BASDAI (Bath ankylosing spondylitis Disease activity index)
• BASFI (Bath ankylosing spondylitis functional index)
• BASMI (Bath ankylosing spondylitis metrology index)
• ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score)

Der ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) wird mit einer etwas komplexeren Formel berechnet, das kann man aber gut am PC, etwa über Excel, machen.ASDAS-CRP: 0.12 x Back Pain + 0.06 x Duration of Morning Stiffness + 0.11 x Patient Global + 0.07 x Peripheral Pain/Swelling + 0.58 x Ln(CRP+1)

Zusammenfassung M. Bechterew
Es handelt sich um eine entzündlich-rheumatische Erkrankung, der der vorwiegend das Achsenskelettbefallen ist. Die Erkrankung führt zu strukturellen Veränderungen und kann sehr schmerzhaft sein.

Empfehlungen der ASAS/EULAR zur Therapie der ankylosierenden Spondyloarthritis:
• Allgemeine Massnahmen: Aufklärung
• Bewegung
• physikalische Therapie
• Rehabilitation
• Selbsthilfegruppen
• NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika wie Diclofenac, Indometacin und weitere) / Schmerztherapie
• Unterscheidung in axiale und periphere Erkrankung
• Sulfasalazin, Leflunomid (nur bei peripherer Arthritis)
• Glukokortikoide
• TNF-alpha-Inhibitoren.

Diäten bei M. Bechterew
Für eine vegane Kostform wurde bereits vor langer Zeit eine Studie veröffentlicht: Skoldstam, L.: Fasting & Vegan Diet in Rheumatoid Arthritis, Scand J Rheumatology 1986, 15; p219-223. Allerdings handelte es sich um eine Studie bei rheumatoider Arthritis.
Es hät sich immer noch das Gerücht über eine Diät, die Brot, Reis, Kartoffeln eliminiert und reich ist an Fleisch, Fisch, Milch, Milchprodukten und Eiern. Der Name ist "London Diät". In Studien konnte man keine Verbesserung durch diese Kostform feststellen. Ein Text auf Enlisch steht hier: http://rheumatologe.blogspot.de/2012/03/ankylosing-spondylitis-another-diet-to.html  

M. Bechterew und Diät / Lebensstil
• auf Fleisch weitgehend verzichten
• ggf. Fisch (dann aber auch Kaltwasserfisch)
• tierische Fette weitgehend durch pflanzliche (insbesondere auf Leinöl achten) ersetzen
• täglich ausreichend Vitamine und Mineralstoffe aufnehmen
• keine Vitaminpräparate ohne Rücksprache mit dem Arzt einnehmen, da eine Überdosis negative Folgen haben kann
• wenig oder keinen Alkohol trinken
• auf Nikotin verzichten

Rauchen und die axiale SpondyloarthritisRauchen und die axiale Spondyloarthritis waren ein wichtiges Thema der letzten Kongresse. Ann B. I. Bremander und Kollegen wiesen darauf hin, dass Rauchen nicht nur aus Gründen der allgemeinen Gesundheit sondern aus eigenen Problemen der axialen Spondyloarthritis aufgegeben werden sollte. Denis Poddubnyy und Kollegen untersuchten Veränderungen in Röntgenbildern und fanden eine deutliche Verschlechterung bei Rauchern. Genaueres aud Englisch unter: http://rheumatologe.blogspot.de/2013/01/ankylosing-spondylitis-at-acr-2012-in.html  

Krankheitsmodifizierende Medikamente (DMARDs) sind bei axialem Befall der ankylosierenden Spondylitis nicht wirksam

TNF-alpha-Inhibitoren sind wirksam. Zugelassen sind Infliximab, Eternacept, Adalimumab und Golimumab.

Ein weiterer TNF-alpha Inhibitor
Joachim Sieper und Kollegen berichteten über Certolizumab, das ebenso bei der ankylosierenden Spondylitis wirksam ist und bald die Zulassung für diese Indikation erhalten dürfte.

Secukinumab / Anti-IL17a MAB
X. Baraliakos und D. L. Baeten stwellten jeweils Studien zu Secukinimab vor. There are some promising results, but secukinumab still has a long way to go. Obwohl sie einige vielversprechende Ergebnisse aufzeigen konnten, ist es noch ein langer Weg bis zum Medikament auf dem Markt. Mehr dazu auf Englisch unter: http://rheumatologe.blogspot.de/2012/06/secukinumab-anti-il17a-monoclonal.html  

Small Molecules / kleine Moleküle
Die kleinen Moleküle werden gerade besonders bei der rheumatoiden Arthritis beforscht.
Die Komplexität der Vorgänge lässt sich sehr gut an diesem Bild verfolgen: http://www.google.de/imgres?start=88&hl=de&biw=1339&bih=741&gbv=2&tbm=isch&tbnid=Q0BrIqPJmA8SpM:&imgrefurl=http://www.ask.com/wiki/Wnt_signaling_pathway&docid=rhMiIQ4y3e1e7M&imgurl=http://rpmedia.ask.com/ts%253Fu%253D/wikipedia/commons/thumb/2/29/Signal_transduction_v1.png/500px-Signal_transduction_v1.png&w=500&h=367&ei=cBlvT9ftPOmm4gSolaHAAg&zoom=1&iact=rc&dur=93&sig=111244820799203899031&page=5&tbnh=155&tbnw=211&ndsp=22&ved=1t:429,r:9,s:88&tx=94&ty=81  
Bei der ankylosierenden Spondylitis hat jedoch noch niemand eine Studie vorgelegt.

Konsequenz für Klinik und Praxis
• NSAR und Krankengymnastik sind die wichtigsten initialen Therapieoptionen
• TNF-Blocker stellen eine wesentliche Therapieerweiterung für Patienten dar, bei denen die Erkrankung trotz NSAR aktiv ist