12. TNF-ALPHA-FORUM in München

Bei 12 denkt man an ein Jubiläum und das ist es auch, aber auch die Präparate Remicade (Infliximab) und Simponi (Golimumab) haben Jubiläum, denn sie sind 20 bzw. 10 Jahre auf dem Markt. Herzlichen Glückwunsch!

Die zwei Tage der Fortbildung und des Austauschs gingen so schnell vorbei, dass man vielleicht geneigt ist, sie mit dem Ephemeren der Kirschblüte in Japan zu vergleichen. Wie viele schöne Blüten sind hier aufgegangen!

Durch das wissenschaftliche Programm führte Frau Prof. Dr. med. T. Kühbacher – das machte sie sehr professionell, aber auch sehr lebhaft. Die Veranstaltung ist interdisziplinär und zwar treffen sich Rheumatologen, Dermatologen und Gastroenterologen. Frau Prof. Kühbacher ist Gastroenterologin.

Im Plenum für alle Fachgruppen wurden drei Vorträge gehalten und diskutiert zum Thema: „Wie gut ist Deutschland in der Versorgung chronisch-entzündlicher Erkrankungen? - Ganz weit vorne oder auf der Strecke geblieben?“

Von Prof. Dr. med. K. Krüger: … in der Rheumatologie

Prof. Krüger sieht eine Stärke in den bestehenden S3-Leitlinien und der Beteiligung an weiteren Leitlinien. Eine weitere Stärke sind unsere Dokumentationen und weltweit anerkannten Register, wie z.B. die Kerndokumentation, RABBIT, RHEKISS. Z.B. zeigt die Kerndokumentation, dass der durchschnittliche DAS28 im Jahr 1997 noch 4,6 betrug – im Jahr 2016 ist dieser Aktivitäts-Score auf 3,1 gefallen. Genauso lassen sich mit diesen Daten eine Verbesserung von Funktionsverlusten und weniger Fehltage im Beruf belegen.

Strukturelle Defizite sind aber auch zu beklagen, u.a. zu wenige Lehrstühle, zu wenige Ausbildungsplätze, zu wenig Rheumatologen, Defizite in der stationären Akutversorgung, nur 20% der indizierten Rehabilitationsleistungen werden auch erbracht.

IST-Zahl Rheumatologen: 776 (allerdings sind 155 davon hausärztlich tätig). Nach der Bedarfsplanung des GBA wären 3835 Rheumatologen notwendig. Ich meine, dass die Quadratur des Kreises einfacher ist. Ein Lichtblick ist die Ausbildung von Fachassistentinnen – 1500 wurden ausgebildet, Anerkennung der Bundesärztekammer steht an.

Zu wenig Patienten werden nach dem Prinzip Treat to Target (T2T) behandelt. Über 50% der Patienten erhalten Kortikosteroide (PROCLAIR-Studie). Nur 3% der Patienten erhalten Ergotherapie.

Von Prof. Dr. med. M. Augustin … in der Dermatologie

Prof. Augustin berichtete über 2.000.000 an Psoriasis Erkrankten, wovon 200.000 Personen an einer Psoriasisarthritis leiden. Bei der Psoriasis vulgaris erfolgen 65% der Verordnungen über die Dermatologen. Bei der  Psoriasisarthritis erfolgen 59% der Verordnungen über die Dermatologen und 19%  über den Rheumatologen. Wenn man sich das Verordnungsverhalten der Dermatologen ansieht, dann verordnen 30% der Dermatologen 100% der Biologika. Für die Psoriasis an der Haut stehen mittlerweile 16 Medikamente zur Verfügung, für die Psoriasisarthritis stehen 13 Medikamente zu Verfügung (die meisten allerdings als Zweitlinienmedikamente). Durch Biosimilars wird der Markt allerdings unüberschaubar, denn es werden jetzt 27 Präparate um die Gunst des Verordners buhlen.

Das PsoBest Register erfasst alle systemischen Medikamente. Neue Signale für Nebenwirkungen wurden nicht festgestellt.

Im Vergleich hat Polen etwas mehr Dermatologen, aber die können nur auf fünf der oben beschriebenen systemischen Therapien zurückgreifen.

Von Priv.-Doz. Dr. med. B. Bokemeyer … in der Gastroenterologie

Dr. Bokemeyer sprach über die Versorgung von Erkrankten der Gruppe chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Er gab folgendes Statement ab: „Wenn es nicht gelingt die spezialisierte CED Therapie finanziell im EBM entsprechend zu refinanzieren, wird mittelfristig die CED-Versorgung kollabieren mit Gefahren für CED-Patienten, aber auch mit unkalkulierbaren Risiken für die Kostenträger!“ Wenn man solch ein ambitioniertes Statement wagt, dann sollte man auf Formalien achten und es auch griffig ausformulieren – Vorschlag: „Die spezialisierte Therapie chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (CED) muss im EBM entsprechend abgebildet werden, da sonst die Versorgung mittelfristig kollabieren wird, woraus sich Gefahren für die CED-Patienten ergeben werden und die Risiken für die Kostenträger unkalkulierbar werden!“

Bokemeyer wies auf die unterschiedlichen Verlaufsformen von M. Crohn und Colitis ulcerosa hin.

Interessanterweise werden nur 16% der CED-Patienten von einem Gastroenterologen versorgt. Hier besteht Handlungsbedarf!

Dann ging es im Fachplenum Rheumatologie für mich weiter. Parallel dazu lief das Fachplenum Gastroenterologie.

An dieser Stelle möchte ich auf einen der Fotografen hinweisen. Ach schade, er ist zu gut getarnt!

Prof. Dr.  med. G. Schett: „Führen alle Wege nach Rom? Welche biologische Immunsuppreession bei welcher Erkrankung?“

Die erste Frage hätte er natürlich mit Ja beantworten müssen.

Prof. Schett ging der Frage nach, wie das Immunsystem auf einen Trigger reagiert, beim Gesunden mit Entzündung und nachfolgender Auflösung der Entzündung, bei Kranken jedoch mit Ausbildung einer Chronifizierung und Gewebszerstörung.

Wir haben eine organspezifische Sicht auf immun-vermittelte entzündliche Erkrankungen. Die Betrachtung zur Rolle von Medikamenten zeigt z.B., dass Glukokorticoide eine große Rolle bei der Riesenzellarteriitis, Asthma, M. Crohn sowie Multipler Sklerose spielt, jedoch kaum eine Rolle beim Hautbefall der Psoriasis oder der Behandlung der Spondyloarthritis. TNF-alpha spiel eine große Rolle in der Therapie der rheumatoiden Arthritis, der Spondyloarthritiden, der Psoriasis, M. Crohn und Uveitis, kaum jedoch bei Multipler Sklerose, Asthma oder Riesenzellarteriitis. Schett zeigte eine mechanistische Sicht immun-vermittelte entzündliche Erkrankungen, nämlich über die  Zielen und ihre spezifischen Erkrankungen. Für IL-1 wird als Ziel Gicht genannt, für IL-1 und IL-6 die Juvenile Idiopathische Arthritis, für IL-6 das Sjögrensyndrom und die Riesenzellarteriitis, für IL-6 und TNF-alpha die Rheumatoide Arthritis usw.

Die atopische Dermatitis kann man mit Dupilumab (IL-5-Inhibitor) erfolgreich behandeln. Allerdings kann die IL-5-Inhibition auch einen Asthmaanfall oder den Schub einer rheumatoiden Arthritis auslösen.

Hier folgten noch viele interessante Vergleiche. Ich stelle hier einen heraus: den Vergleich von Rheumatoider Arthritis und Psoriasisarthritis nach Mechanismen, Manifestation und Medikation. Die entsprechende Publikation ist aber noch im Druck, so dass wir darauf warten müssen – lohnt sich aber!

Eine weitere Überlegung ist die Heterogenität des Ansprechens auf Medikamente beim Cluster der Spondyloarthritiden: Auge/Uveitis – TNFi, Wirbelsäule/axiale Spondyloarthritis – TNFi und IL-17i, Darm/M. Crohn – TNFi und IL-23i, Haut/Psoriasis -  TNFi, IL-17i und IL-23i.

Prof. Dr. med. G.-R. Burmester: „Lifestyle changes – was bringen sie in der Rheumatologie?“

Als Antwort vorweg gab Prof. Burmester: „Bemühen Sie sich um einen gesunden Lebensstil“. Er fragte weiter: „Doch was ist das?“

Fast ein Viertel der Patienten mit langjährigem Verlauf einer rheumatoiden Arthritis berichten über Einflüsse der Ernährung auf ihre Erkrankung. Prof. Burmester führte die mediterrane Kost und Fasten auf. Für die mediterrane Kost spricht einiges: man weiß, was damit gemeint ist, sie schmeckt, aber sie ist nicht hinreichend geprüft – wenn das aber möglich ist für Empfehlungen, dann fällt mir allerdings deutlich mehr zum Thema ein. Doch gehen wir im Vortrag weiter. Fischkonsum und Substitution von omega-3-Fettsäuren wurden diskutiert. Eine iranische Gruppe veröffentlichte eine Studie zu Zimt und Rheumatoider Arthritis – die Autoren sprachen eine Empfehlung als zusätzlicher Therapieoption aus. Fasten und Mikrobiom wurden auch erwähnt. Für eine Darmentleerung wie vor Koloskopie und nachfolgendes Fasten konnte ein Effekt auf Entzündung und nicht-klassische Monozyten nachgewiesen werden. Während Rauchen negative Effekte nach sich zieht, kann für geringe Mengen Alkohol ein positiver Effekt nachgewiesen werden.

Burmester empfahl: „Mediterrane Diät, Nikotinentwöhnung, mäßiger Alkoholkonsum, Zahnpflege,

Gewichtsnormalisierung, körperliche Aktivität inkl. Yoga und Tai Chi, Bekämpfung von Depression und Stress“.

Was würde ich als Diät empfehlen? Hier meine unvollständige Liste:

•          weniger bis kein Fleisch

•          mehr Kaltwasserfisch

•          viel Gemüse, besonders alles, was bunt ist

•          täglich dunkle Beeren (Heidelbeeren, Brombeeren, Holundersaft)

•          Lein- und/oder Chia-Samen

•          Kokosöl

•          Petersilie

•          Grüner und/oder weißer Tee

•          Verzicht auf zuckerhaltige Getränke

•          Verzicht weißen Zucker, aber auch Honig, Ahornsirup etc.

•          mehr Spinat, Blattgemüse

•          Bohnen

•          nicht-tierische Milch

•          Haferflocken

•          Verzicht auf Weißmehlprodukte und weißen Reis

•          Granatapfelsaft

•          Bitterstoffe

Prof. Dr. med. D. Poddubbny: „Die vielen Gesichter der SpA“

Prof. Poddubbny stellte ein breites Spektrum an Erkrankungsausprägung der Spondyloarthritiden vor. Er erarbeitete eine Matrix aus den zur Verfügung stehen Medikamenten und den verschiedenen Manifestationen wie axiale oder periphere Beteiligung, CED, Uveitis, Psoriasis.

Die vielen Facetten fordern eine differenzierte Therapie. Das Erreichen einer Remission sollte Hauptziel sein. Frühe anti-entzündliche Therapie kann die radiologische Progression verlangsamen.

Prof. Dr. med. H. Schulze-Koops: „Patient reported outcomes [PROs] in der Rheumatologie – hilfreich und/oder überbewertet?“

Prof. Schulze-Koops hatte Geburtstag … und hielt seinen Vortrag … das nenne ich verrü … äh motiviert. Herzlichen Glückwunsch zum Geburtstag – und natürlich zu dem gelungenen Vortrag, zu diesem mutigen Vortrag!

Steinbrocker hatte 1949 funktionelle Stadien definiert, aber Patienten landeten in den definierten Schubladen und eine Verlaufsänderung konnte nicht festgestellt werden. Später wurden andere Instrumente entwickelt – die wir heute benutzen.

DAS28, SDAI, CDAI oder Boole'sche Remissionskriterien beinhalten jedoch alle die Patienteneinschätzung (NRS oder VAS 0-10) und die schmerzhaften Gelenke. Schon die Patienteneinschätzung hat je nach Fragebogen eine unterschiedliche Formulierung. Bei je einem geschwollenen und schmerzhaften Gelenk und einer BSG von 8 beträgt der DAS28 bei einem VAS von 20 mm: 2,58. Bei je einem geschwollenen und schmerzhaften Gelenk und einer BSG von 8 beträgt der DAS28 bei einem VAS von 65 mm: 3,21. Bei einem geschwollenen und sieben schmerzhaften Gelenken und einer BSG von 8 beträgt der DAS28 bei einem VAS von 20 mm: 3,49. Bei einem geschwollenen und sieben schmerzhaften Gelenken und einer BSG von 8 beträgt der DAS28 bei einem VAS von 65 mm: 4,13. Das aber hat zur Folge, dass Patienten mit RA und Fibromyalgie nie eine Remission oder niedrige Krankheitsaktivität erreichen können. So sind dann auch die Daten der CAPEA-Studie zu deuten.

PROs sind unverzichtbare Instrumente, um z.B. funktionelles Erleben des Patienten zu erfassen. Die PROs erfassen Parameter, die nicht direkt mit der Entzündung zusammenhängen. Die in DAI/DAS mit VAS/NRS erfassten Scores sind nicht geeignet, sensitiv und adäquat über Funktionalitätseinschränkung Auskunft zu machen. PROs sind nicht ausreichend, um eine immunsuppressive Therapie zu eskalieren.

Ich hoffe, dass diese mutige Einstellung zu besseren Instrumenten führen wird, um die Krankheitsaktivität sicher einschätzen zu können.

PS. Zu dem Thema wird gerade eine Studie aus Norwegen publiziert. SA Provan et al.: “Fibromyalgia in patients with rheumatoid arthritis. A 10-year follow-up study, results from the Oslo Rheumatoid Arthritis Register”.

 

Abends folgte der Festvortrag.

Medizinaldirektor Dr. med. Hermann-Josef Bausch-Hölterhoff: Medizin im Grenzbereich – Arbeit hinter Gittern: wie sieht der Ärztealltag im Gefängnis aus?“

Die meisten werden Joe Bausch als Gerichtsmediziner Dr. Roth aus dem Kölner Tatort kennen. Er

berät bisweilen übrigens auch seinen Kollegen Professor Boerne. Aber in diesem Vortrag berichtete er über die sehr unterschiedlichen Anforderungen, die sich aus dem Arbeitsplatz Gefängnis ergeben, insbesondere, da es sich bei der JVA Werl um ein Hochsicherheits-Gefängnis mit zusätzlichem Bereich für die Sicherheitsverwahrung handelt.

Ich nahm teil an den folgenden Workshops:

Prof. Dr. med. T. Witte: „Genial daneben – die interessantesten Irrtümer in der Rheumatologie“

Zu einem interessanten Fall wurde ein Patient mit Pyoderma gangraenosa, dem chirurgischerseits schon als sinnvolle Therapie Azathioprin und 40 mg Prednisolon verordnet worden war, aber bei dem gleichzeitig wegen schmierig belegter Wunde und Nekrosen eine Nekrosektomie und Madentherapie durchgeführt worden war. Der Zustand verschlechterte sich wegen des Pathergie-Effektes. Wirksam waren dann die Antibiose (Tazobac, Tavanic, Clindamycin), Antikoagulation bei Nachweis einer tiefen Venenthrombose, antiseptische Wundtherapie, Azathioprin und Hochdosis-Immunglobulintherapie.

Bestimmt von allgemeinem Interesse ist der Hinweis auf ein Poster vom ACR Meeting 2017, nämlich #1954: Kim T: Association of CRP with BMI in Males and Females. Ein erhöhter BMI führt zu erhöhten CRP-Werten, d.h. man muss der Normwert erhöhen. Der Effekt ist bei Frauen ausgeprägter. So liegt der Normwert bis 5 mg/l bei Frauen mit einem BMI von 40 eher bei 25 mg/l.

Prof. Dr. med. A. Krause: „Kristallarthritis, seronegative RA oder SpA: schwierige Differenzialdiagnosen“

Prof. Krause brachte eine Reihe interessanter Kasuistiken, u.a. den einer Frau mit Milwaukee-Schulter. Dies ist eine Hydroxylapatit-Kristallarthritis. Während Calciumpyrophosphat- und Harnsäure-Kristalle in der Polarisationsmikroskopie nachgewiesen bzw. differenziert werden können, geht das bei Hydroxylapatit nicht, da die Kristalle zu klein sind.

Zu den Erkrankungen mit Calciumpyrophosphat-Ablagerungen gehört auch das „crowned dens syndrome“. Krause schlägt die konsequente Anwendung der EULAR-Nomenklatur anstatt der in der Klinik üblichen Bezeichnung „Chondrokalzinose“ vor: asymptomatische Chondrokalzinose; Arthrose mit Chondrokalzinose, symptomatisch oder asymptomatisch; akute Calciumpyrophosphat Kristallarthritis (selbstlimitierend, Pseudogicht); chronische Calciumpyrophosphat Kristallarthritis (Pseudo-RA). Anakinra ist wirksam, jedoch off-label.

Die interessanteste Kasuistik betraf eine 63jährige Patientin, HLA B27 positiv … mit einer Sacroiliitis urica!

 

Hier ist der Fotograf auch einmal zu sehen -

der Einsatz lohnt sich,

denn seine Fotografien sind hervorragend!

Prof. Dr. med. M. Aringer: „Systemische Autoimmunerkrankungen? Woran denken Sie? Was tun?“

Prof: Aringer hatte auch interessante Fallvorstellungen. Im Anschluss daran stellte er die neuen EULAR/ACR Klassifikationskriterien für den SLE vor. Im Vertrauen – die benutze ich bereits; aber vielleicht muss ich sie noch anpassen, wenn die offizielle Veröffentlichung erfolgt sein wird.

Aringer wies außerdem auf die dense fine speckled 70 Antikörper hin, die häufiger bei Gesunden als bei Kollagenoseerkrankten vorkommen. Ich hatte auch schon einmal darüber berichtet:

https://rheumatologe.blogspot.com/2018/12/dfs70-antikorper.html.

Prof. Dr. med. Ch. Baerwald: „Neue Schmerztherapien bei chronisch-entzündlichen Erkrankungen – ist Cannabis eine Option?“

Das Risiko für die Ausbildung eines Fibromyalgiesyndroms ist in den ersten 12 Monaten für Patienten mit Rheumatoider Arthritis am höchsten. In einer kanadischen Studie (CATCH) lag die Anzahl der schmerzhaften über der Anzahl der geschwollen Gelenke um mindestens sieben höher.

Zu Cannabis erfolgten ausführliche Informationen. Die Zulassung ist im medizinischen Bereich unkonventionell: keine Zulassungsstudien mit Ausnahme Spastik bei MS. Die Blüten enthalten bis zu 545 Komponenten. 14 verschiedene Sorten werden als Salben, Tee, Zigaretten, Liquids vertrieben – was für welche Indikation? Cannabidiol (CBD) ist nicht psychotrop, Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) ist psychotrop. Die verordnungsfähigen Sorten enthalten < 1 bis ca. 26% THC und < 1 bis ca. 12% CBD.

Zusammenfassend kommen neue Entwicklungen nur langsam in die Klinik, Cannabis ist unzureichend untersucht („keine konkreten Empfehlungen möglich“), die Beeinflussung des Endocannabinoidsystems hat großes Potential, Cannabis kann als Drittlinientherapie bei neuropathischem Schmerz eingesetzt werden.

Heftige Schneefälle hatten doch keine direkten Auswirkungen auf den Flug. München war fern vom viel besungenen Schneechaos. Lufthansa hatte meinen Hin- und dann auch meinen Rückflug annulliert, aber es klappte dann beide Male doch.

 

Herzlichen Dank an Frau Dr. S. Fiedler sowie stellvertretend an Frau F. Gehres und Frau W. Dennhardt für die Organisation dieser Großveranstaltung.

Links:

11. TNF-alpha-Forum http://rheumatologe.blogspot.de/2018/01/11-tnf-alpha-forum-in-munchen.html

10. TNF-alpha Forum http://rheumatologe.blogspot.de/2017/01/10-tnf-alpha-forum-2017-in-munchen.html   

9. TNF-alpha Forum http://rheumatologe.blogspot.de/2016/11/9-tnf-alpha-forum-2016-in-munchen.html

8. TNF-alpha Forum http://rheumatologe.blogspot.de/2015/01/8-tnf-alpha-forum-2015-in-munchen.html  

7. TNF-alpha Forum http://rheumatologe.blogspot.de/2014/01/tnf-alpha-forum-2014.html  

6. TNF-alpha Forum http://rheumatologe.blogspot.de/2013/01/tnf-alpha-forum-2013.html

 

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11. TNF-alpha-Forum in München

Wie jedes Jahr im Januar trafen sich Dermatologen, Gastroenterologen und Rheumatologen zum interdisziplinären Austausch zu TNF-alpha-Inhibitoren und anderen Biologika sowie Fragen, die sich um Diagnostik und Therapie dieser Patientengruppen. Das Forum fand zum elften Mal statt. Es ist bereits eine Institution. Der Austausch der verschiedenen Disziplinen ermöglicht Erkenntnisse, die uns sonst verborgen blieben.

Fachübergreifendes Plenum

Nach den Begrüßungen (Dr. M. Busse und Prof. Dr. A. Rubbert-Roth) und Ablaufinformationen fand das fachübergreifende Plenum statt – Thema: Interdisziplinäre digitale Kommunikation in der Entzündungsmedizin“.

… in der Rheumatologie

Den Vortrag sollte eigentlich Prof. Dr. med. H. Schulze-Koops halten, der jedoch wg. einer Sportverletzung nicht teilnehmen konnte (zum Sport kommen wir aber noch später). Übernommen hat das Vortragsthema Prof. Dr. med. G.-R. Burmester, der einen Blick in die Zukunft wagte. Es wurde eine Patientin vorgestellt, die sich um Symptome sorgte und diese elektronisch erfassen und mit anderen Daten vernetzen ließ. Es waren dies anamnestische Angaben, Untersuchungsdaten, Bildgebung, Bewegungsdaten (Vergleich von Quantität und Qualität - weniger Schritte, vermeidet Treppensteigen), genetischen Daten, Expression von Genen, Autoantikörpern. Der Patientin werden dann Therapieoptionen vorgestellt. Sie wählt eine Option, bei der auch die Adhärenz durch einen Event Marker überprüft wird. Auch ein Ausblick auf "CAR T cells" wird gewagt - CAR steht nicht für Automobil sondern für chimeric antigen receptor. Untersuchung des individuellen Genoms wird z.B. Aussagen zum Ansprechen von Medikamenten liefern können. Big data - es gilt die fünf V zu beachten:

•      Volume - 1100 Terabyte pro Person und Lebensdauer [Anmerkung: in der Serie Caprica hatte man 200 Terabyte für die Digitalisierung des ganzen Menschen angenommen]

•      Velocity - ansteigende Datenmenge, Geschwindigkeit von Sensoren, Geschwindigkeit der Datenverarbeitung

•      Variety - Patientengeschichte, Bildgebung, Labordaten, Versicherungsdaten, Social Media, Wetter, Aktivität

•      Veracity - Wahrheitsgehalt der Daten

•      Value - Nutzen der Daten im Interesse des Patienten

… in der Dermatologie

Den Vortrag hielt Prof. Dr. med. D. Thaçi, der sich dem Thema näherte, indem er zunächst die Notwendigkeit interdisziplinärer Interaktion bei Systemerkrankungen herausstellte -: die Nähe zu anderen Autoimmunerkrankungen wie ankylosiernder Spondylitis, Multipler Sklerose, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, atopischer Dermatitis, Rheumatoider Arthritis, Psoriasis, Sarkoidose, systemischer Lupus erythematodes und weiteren. Aber Lungenerkrankungen, neurologische Erkrankungen, Osteoporose, Krebs, metabolische Erkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen spielen eine Rolle.

Prof. Thaçi stellte ein Positionspapier zur Telemedizin in der Dermatologie vor. Immerhin haben die dermatologischen Praxen und Kliniken jährliche etwa 18 Millionen Patientenkontakte. "Videokonsultation ist nicht als neue Behandlungsmethode, sondern vielmehr als eine Prozessinnovation zu verstehen".

… in der Gastroenterologie

Der Vortrag wurde von Prof. Dr. med. St. Schreiber gehalten. Er setzte die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen in den Mittelpunkt und zeigte die Verbindung zu anderen Fachabteilungen exemplarisch durch Befall anderer Organsystem auf:

•      Nephritis - Nephrologie

•      Neuropathie - Neurologie

•      Uveitis / Episkleritis - Ophthalmologie

•      Arthritis / Spondylitis - Rheumatologie

•      Bronchiolitis - Pulmologie

•      Pyoderma / Erythema nodosum - Dermatologie

In der Universität Kiel sind acht Fachrichtungen unter einem Dach etabliert. Dabei werden aber auch interdisziplinäre Konferenzen eingesetzt, um an Fallvorstellungen gemeinsam zu lernen. Verbundene Datenbanken und die elektronische Patientenakte helfen ebenso bei dieser Aufgabe.

Weitere Herausforderungen an die elektronische Kommunikation als patientenzentrierte Lösung bestehen in Zugriffsrechten, Verschlüsselungen, sicherer Kommunikation, und weiteren.

Das Anschwellen von Datenmengen ist immens, wenn man noch weitere Möglichkeiten wie Social media, Kreditkarten-Käufe, Wetter, Teilnahme an Sport, Krankheitstage, usw. in Betracht zieht.

Deshalb forderte Prof. Schreiber:

•      nur Speicherung abrechnungs- und behandlungs-relevanter Daten

•      Dokumentation mit minimalem Zeitverlust

•      Vernetzung nur im Rahmen der klinischen Notwendigkeit

•      Abfragen auf den einzelnen Behandlungsfall ausgerichtet

•      Nutzung in der Patientenversorgung

Plenum Rheumatologie

In diesem Jahr wurden zwei Einzelveranstaltungen durchgeführt: das Plenum Rheumatologie, über das ich berichten werde, und das Plenum Gastroenterologie, das parallel stattfand.

Rheumatoide Arthritis – Leitliniengerechte Therapie 2018

Prof. Dr. med H.-M. Lorenz brachte uns dieses Thema näher.

Was ist eigentlich eine frühe RA (rheumatoide Arthritis)? Die Definition hat sich erheblich verändert, früher nannte man so eine Erkrankungsdauer von kleiner zwei Jahren, nun ist man bereits bei kleiner vier Wochen angelangt.

CCP-Antikörper können bereits Jahre vor den ersten Symptomen positiv sein. Ergibt sich daraus eine Behandlungsindikation? Nein. Z.B. konnte in einer schwedischen Zwillingsstudie nachgewiesen werden, dass 91,5% der CCP positiven Studienteilnehmer nach drei Jahren keine Symptome für eine RA entwickelt hatten.

Die radiologische Progression steigt parallel zur Anzahl der geschwollenen Gelenke und Höhe des CRP. Außerdem ist die radiologische Progression stärker bei Frauen als bei Männern. Dies ist aber nicht in den Leitlinien zu finden!

In der ganzen Republik besteht ein Mangel an Rheumatologen. Darauf achten die zuweisenden Hausärzten, Orthopäden und weitere überhaupt nicht. Die limitierte Kapazität wird mit Patienten, die an Polyarthrose leiden oder chronischen Schmerzen am Bewegungsapparat, überlastet, so dass weniger Zeit für die Patienten übrig bleibt, die an entzündlich-rheumatischen Erkrankungen leiden. Lorenz stellte ein Modell vor, in dem eine Screening-Sprechstunde durchgeführt wird, damit diejenigen, die schnelle Hilfe gegen entzündlich-rheumatische Erkrankungen benötigen, nicht zu lange auf der Warteliste für einen Termin stehen.

Therapieversagen – Was wann tun?

Das Thema hatte Prof. Dr. med. U. Müller-Ladner aufbereitet.

Obwohl die DGRh bereits 2012 eine Leitlinie erstellt hatte, die als erstes Biologikum alle zuließ, ist Deutschland zusammen mit Italien Schlusslicht in der Verordnung von TNF-Inhibitoren.

Prof. Müller-Ladner stellte die Unterschiede zu anderen Leitlinie (EULAR und ACR) heraus. Die Prognose über ein Therapieversagen zeigt sich z.B. bei den Prognose-Parametern der EULAR an und kann auch über Biomarker bestimmt werden. Die Verfügbarkeit bzw. auch die Bezahlbarkeit von Therapieoptionen kann die Definition von Therapieversagen beeinflussen.

Müller-Ladner erteilte der Bestimmung von ADA (Anti-Drug-Antibodies) eine charmante Abfuhr. „Nice to have“, aber in der Rheumatologie nicht notwendig. Für die Entscheidung, ob ein Therapieversagen besteht, sind klinische Untersuchung und Entzündungsparameter sinnvoller; allerdings könne dies in der Dermatologie oder Gastroenterologie durchaus anders diskutiert werden.

Im Ausmaß des Erreichens eines ACR 20 unterscheiden sich Biologika, die nach dem ersten TNF-Inhibitor eingesetzt werden nicht wesentlich. Allerdings hält die Effektivität von Abatacept, Rituximab und Tocilizumab länger an als die des zweiten TNF-Inhibitors.

PsA – Individualisierte Therapie einer heterogenen Erkrankung

Dr. med. F. Behrens referierte über verschiedene Leitlinienansätze und deren Konsequenzen zur Therapie der Psoriasisarthritis. Er unterteilte die aktuellen Leitlinien in eine horizontale und eine vertikale Vorgehensweise. Die GRAPPA Leitlinie geht horizontal vor, indem sie die Erkrankung in periphere Arthritis, axiale Erkrankung, Enthesitis, Daktylitis, Hautbefall und Nagelbefall einteilt. Die Einteilung vertikal gilt für EULAR Empfehlungen, bei denen die Erkrankung in Therapie-Phasen eingeteilt wird, um dann entsprechend des Therapieversagens weiter behandelt zu werden. Ein wesentlicher Unterschied besteht in der Reihenfolge der verschiedenen Biologika. Die EULAR Leitlinie sieht TNF-Inhibitoren als erste Option von, bei Versagen IL-12/23- oder IL-17-Inhibitoren und dann erste den PDE-4-Inhibitor vor. Bei der Enthesitis zeigt sich jedoch eine Überlegenheit für den IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab gegenüber TNF-Inhibitoren.

Interessant waren auch die Daten zur Uveitis. Etwa 33% der Patienten mit ankylosierender Spondylitis und etwa 25% der Patienten mit Psoriasisarthritis erleiden im Verlauf der Erkrankung eine Uveitis. Andererseits machen diese Erkrankungen nur einen Teil aller Uveitiden aus. Adalimumab, Etanercept, Infliximab sprechen mit Methotrexat ähnlich an, ohne MTX liegt das Wiederauftreten einer Uveitis unter Etanercept höher als bei den anderen beiden TNF-Inhibitoren.

Behrens zitierte noch interessante Studien, etwa zu Änderungen des Mikrobioms unter IL-17-Inhibition. Für mich aber waren am interessantesten die GRAPPA Empfehlungen bei Komorbiditäten, in denen eine Einteilung in sechs Kategorien vorgenommen worden ist.

„Bei riesigen Nebenwirkungen fressen Sie die Packungsbeilage und erschlagen Sie Ihren Arzt und Apotheker!?“ - Packungsbeilage, Fachinformationen und Realität im ärztlichen Alltag

Prof. Dr. med. G.-R. Burmester hielt diesen kurzweiligen Vortrag trotz des ernsten Hintergrundes, denn die Vorgeschichte enthält die Missbildungen bei Neugeborenen nach Anwendung von Contergan. Deutschland zählte danach zu den wenigen Ländern, die eine Packungsbeilage noch vor der verbindlichen Einführung durch die EU vorschrieb. Der Arzt stellt immer noch die wichtigste Informationsquelle zu Medikamenten (83,4%) dar, aber 65,3% der Patienten informieren sich auch den Beipackzettel. 31% der Patienten lesen den Beipackzettel zur Entscheidungsfindung, ob das Präparat überhaupt eingenommen wird.

Prof. Burmester legte den Zollstock an die Spalten des Beipackzettels von Methotrexat und kam auf eine Länge von 1,20 m komprimierten (kleine Punktzahl der Schrift) an Lesestoff. Der Beipackzettel eines Glukokortikoids brachte es sogar auf ca. 1,75 m.

Bei einen Biologikum wurden im Beipackzettel ca. 40 allgemeine Nebenwirkungen und ca. 40 Nebenwirkungen aus klinischen Studien benannt. Hieraus können Überforderungen, Verunsicherung und Ängste entstehen, die zu Therapieabbrüchen und zusätzlicher Inanspruchnahme von ambulanten und stationären Ressourcen führen können. Ein klinischer Pharmakologe wird zitiert: "Es sind mehr Patienten durch das Lesen des Beipackzettel als durch die Nebenwirkungen des Medikaments gestorben."

Der Informations-Overkill entsteht durch die gesetzlichen Vorgaben. Die EU-Produkthaftungsrichtlinie zwingt die Industrie jede mögliche Nebenwirkung anzugeben.

Medikamentenaufklärung gehört in den Bereich der ärztlichen Tätigkeit. Diese Aufklärung sollte in einer angenehmen Umgebung erfolgen. Der Arzt sollte sich über Wissensstand und bevorzugter Kommunikationsebene des Patienten informieren. Was will der Patient denn wissen; was ist ihm z.B. zu viel. Man die Aufklärung durch die rheumatologischen Fachangestellten vertiefen lassen (sehr sinnvoll, da weniger Berührungsängste, auch weniger Hemmungen, Unverständnis oder Ängste zuzugeben), aber man kann sie nicht an diese delegieren. Die Informationsbögen der DGRh haben sich bewährt.

Bei off label Therapien bestehen besondere Anforderungen an Aufklärung und Dokumentation.

Burmester zitierte Albert Einstein: "Everything should be made as simple as possible, but not simpler." [Anmerkung: ob er da schon Ronald Reagan oder Donald Trump antizipiert hat ...?]

Am patientenfreundlichen Beipackzettel wird gearbeitet (AG Beipackzettel).

Abendvortrag

Chillst Du noch oder schwitzt Du schon?

Unter diesem Titel kam der lebhafte Vortrag von Frau Prof. Dr. med. Dr. Sportwiss. Ch. Graf. Eigentlich dürfte ich nicht weiterschreiben, da man mir als Kölner Voreingenommenheit unterstellen könnte – aber der Vortrag war wirklich gut.

Weniger Bewegung für zu mehr Krankheit und Sterblichkeit - genügend belastbare Studien zeigten dies. Positive Effekte durch mehr Bewegung wurden bei z.B. Depression, Angst, Demenz, Parkinson, COPD, Malignomen, Adipositas, Diabetes, Bluthochdruck, KHK, Apoplex, Arthrosen, Osteoporose, Rückenschmerzen, rheumatoider Arthritis und weiteren festgestellt. Aber -: allenfalls 25% bewegen sich ausreichend. Bei RA-Patienten fand eine amerikanische Studie lediglich 10%, die sich 150 Minuten pro Woche sportlich betätigten (dazu würde auch Walking zählen).

Das Risiko, eine RA zu entwickeln steigt mit jeden 5 kg/m² um 13%.

Muskeltätigkeit setzt Botenstoffe frei:

•      die Lipolyse wird z.B. durch IL-6 angeregt

•      Irisin fördert den Umbau in "braunes" (eigentlich beiges) Fettgewebe

•      IGF-1, FGF-2, TGF-ß wirken auf den Knochenaufbau

•      IL-6 lässt TNF sinken und IL-10 ansteigen (Makrophagen)

•      und weitere mehr

Bei RA werden drei- bis fünfmal 30-60 Minuten und zwei- bis dreimal Krafttraining für 30-45 Minuten gefordert. Das Ziel ist 150 Minuten pro Woche bzw. 10.000 Schritte pro Tag. Bei Adipositas 13.000 Schritte pro Tag. Das ist allerdings ein hochgestecktes Ziel!

Workshops

Die Workshops fanden am zweiten Tag des Forums statt.

Fehlerquellen und deren Management bei rheumatologischen Diagnosen und ihren Therapien

Frau Prof. Dr. med. I. Kötter stellte verschiedene Klassen von Fehlern vor:

•      Ankerheuristik - bestimmte Informationen werden als wichtig erachten und führen dadurch zum Übersehen von anderen Faktoren

•      Verfügbarkeitsfehler - womit man sich zuletzt beschäftigt hat, das fällt einem als erstes wieder ein

•      Repräsentativheuristik - Beschwerden werden auf Persönlichkeitsmerkmal oder Patientengruppe geschoben und man nimmt die Symptome nicht ernst

•      Bestätigungsfehler - man sucht unbewusst Fakten, die das eigene Konzept bestätigen

•      Kontextfehler - Symptome werden einem Organsystem zugeordnet und andere Ursachen nicht in Betracht gezogen (Oberbauchschmerz / Pneumonie)

•      Einrahmungseffekt - je nachdem, wie eine Information präsentiert wird, kommt es zu einer Entscheidung (Hyperventilation vs. Belastungsdyspnoe)

•      Selbstüberschätzung - übertriebenes Vertrauen in die eigene Fähigkeiten kann Reevaluation und Korrektur verhindern

•      Posterior Probability Error - eine Krankheit, die früher bei einem Patienten aufgetreten ist, wird wieder als Ursache angenommen

•      Vorzeitige Schlussfolgerung - führt dazu, dass man vorschnell mit den diagnostischen Überlegungen aufhört

•      Visceral Bias - gute oder schlechte Gefühle gegenüber dem Patienten beeinflussen die Entscheidung

Verschiedene Medikationsfehler und -fallen wurden aufgezeigt:

•      MTX bei Niereninsuffizienz

•      NSAR plus Steroide ohne Pantoprazol

•      tägliche Einnahme von MTX (besonders, wenn es dann auch so im Arztbrief steht)

•      Sulfasalazin oder Celecoxib bei Sulfonamidallergie

•      Wirkverlust von Mycophenolat Mofetil bei PPI

•      Wirkverstärkung von Azathioprin bei Allopurinol

•      keine Pneumocystis jerovii Prophylaxe bei Cyclophosphamid oder hochdosierter Prednisolontherepie

•      keine INH Prophylaxe

Bei Risiko-Patienten für eine Tuberkulose (z.B. häufige Fernreisen oder Arbeit in der Dritten Welt, Wohnen in Gemeinschaftsunterkünften), sind die Teste (z.B. Quantiferon-Test) auch öfter durchzuführen bei der Therapie mit Biologika. Manchmal benötigt man auch wieder den Mendel-Mantoux-Test (ggf. über Gesundheitsamt). Ein erhöhtes Risiko für eine Reaktivierung besteht besonders unter Leflunomid.

Fehlermanagement durch Behebung systembedingter (Arbeitsüberlastung, Personalmangel, mangelnde Fehlerkultur usw.) und individueller Ursachen.

Konventionelles Röntgen bei Rheuma – neu betrachtet im Vergleich zu MRT

PD Dr. med. K.-G. Hermann berichtete über die Unterschiede von Röntgen und Magnetresonanztomografie. Ein CT-Abdomen entspricht der Strahlenbelastung von 500 Röntgenaufnahmen des Thorax.

Wenn es um Erosionen geht, sind die Füße häufig der Schlüssel zur Diagnose.

Frühe Veränderungen sieht man besser im MRT.

Dr. Hermann riet vom PET (Positronen-Emissions-Tomografie) bei nicht-onkologischen Fragestellungen ab. Allenfalls bei Großgefäßarteriitiden könne sie eingesetzt werden, wenn alle anderen Methoden kein definitives Ergebnis erbracht hätten.

Ernährung bei chronisch entzündlichen Erkrankungen – Segen oder Fluch?

Frau Prof. Dr. med. Y. Zopf.

Vielleicht bei Nicht-Gastroenterologen nicht so bekannt, aber die neuen Therapien habe dazu geführt, dass auch Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen dick werden, BMI über 30 kg/m² bei 33%! Mikronährstoffe können jedoch fehlen und müssen dann substituiert werden. Vitamin D und Kalzium sowie Vitamin B12, Zink, omega-3-Fettsäuren können dazu gehören. Eisenmangelkorrektur in der Remissionsphase. Bei den meisten Mikronährstoffen reicht die Zufuhr über Nahrungsmittel.

Das Mikrobiom wurde angesprochen sowie auch die Effekte von Resveratrol und Curcumin auf chronisch entzündlichen Darmerkrankungen.

Bei der rheumatoiden Arthritis kann eingesetzt werden

•      laktovegetabile Basiskost zur Senkung der Arachidonsäurezufuhr

•      erhöhte Zufuhr von Antioxidantien und Spurenelementen

•      Verbesserung des Verhältnisses von omega-3- und omega-6-Fettsäuren

•      Gewichtsreduktion

•      Senkung eines erhöhten Harnsäurespiegels

•      Prävention von Osteoporose

•      Ausschluss von Nahrungsunverträglichkeiten bzw. Allergien

Man kann omega-3-Fettsäuren über Leinöl, Seefisch, Rapsöl, Walnüsse zu sich nehmen. Polyphenole, Karotinoide, Bromelain, Sulfide, Monoterpene und weitere kann man sehr gut über ein vegetabile Kost mit Kräutern und Gewürzen zu sich nehmen. Kokosöl hat übrigens antientzündliche Eigenschaften. Sekundäre Pflanzenstoffe wirken häufig über die Inhibition von NF-kappa-B.

Eine Studie mit Curcumin über 90 Tage mit je N=12 in drei Armen zeigte eine Besserung klinischer Symptome, BSG, CRP und RF. Das wird man aber an einem größeren Kollektiv zu überprüfen haben.

Ernährungsumstellungen müssen erst einmal nur für zwei Wochen durchgehalten werden, um feststellen zu können, ob ein erwünschter Effekt eintritt.

Hochdosiertes Vitamin C ist nicht so harmlos, wie gedacht – in einer Studie fand man eine schnellere Metastasierung. Der orthomolekularen Medizin werden die Risiken von Überdosen an Vitamin und Mikronährstoffen vorgehalten - eine Einschätzung des Bundesamtes für Risikobewertung liegt vor.

Bei Muskelaufbau können verzweigtkettige Aminosäuren hilfreich sein.

Fasten ist nur sinnvoll bei unklaren Allergien. 5-7 Tage Fasten führt zu einem dramatischen Verlust an Muskelmasse.

Welches Biologikum – was brauche ich für die Entscheidung? Ein interdisziplinärer Workshop

PD Dr. med. U. Helwig (Gastroenterologie) und Prof. Dr. med. M. Aringer (Rheumatologie).

Secukinumab bei M. Crohn kontraindiziert.

MRT oder Röntgen -: bei bildgebenden Verfahren sollte der Rheumatologe die Bilder selber sehen und sich nicht auf auswärtige Befundungen verlassen.

Konsiliarische Untersuchen – Überweiser darauf trainieren, nicht ein paar Tage vor dem Konsil eine hochdosierte Prednisolon-Therapie zu beginnen, da der Rheumatologe dann nichts mehr sieht und die Diagnosestellung verzögert wird.

ACTH Test nur nach kurzfristiger Beendigung einer langjährigen Prednisolon-Therapie.

Das breiteste Spektrum von Erkrankungen kann mit Infliximab und Adalimumab bedient werden (RA, AS/SpA, MC, CU, Pso, PsA). Für die rheumatoide Arthritis (RA) stehen Biologika gegen TNF, IL-6, CD28 auf T-Zellen und CD20 auf B-Zellen zur Verfügung. Für die ankylosierende Spondylitis / Spondyloarthritis (AS/SpA) stehen Biologika gegen TNF und IL-17A zur Verfügung. Für den Morbus Crohn (MC) stehen Biologika gegen TNF, IL-12/23 und Integrin zur Verfügung. Für die Colitis ulcerosa (CU) stehen Biologika gegen TNF und Integrin zur Verfügung; wahrscheinlich bald auch gegen IL-12/23. Für die Psoriasis, insbesondere die Plaque-Psoriasis (Pso) stehen Biologika gegen TNF, IL-17A, IL-17A-Rezeptor, IL-23 und IL-12/23 zur Verfügung. Für die Psoriasisarthritis (PsA) stehen Biologika gegen TNF, IL-17A und IL-12/23 zur Verfügung.

Quiz und Zusammenfassung beendeten das Forum

Herzlichen Dank an Dr. M. Busse sowie stellvertretend an Frau F. Gehres und Frau W. Dennhardt für die Organisation dieser Großveranstaltung.

Schon einmal vormerken: das 12. TNF-alpha-Forum 2019 findet bereits am 11./12.01.2019 in München statt.

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