Wie jedes
Jahr im Januar trafen sich Dermatologen, Gastroenterologen und Rheumatologen
zum interdisziplinären Austausch zu TNF-alpha-Inhibitoren und anderen Biologika
sowie Fragen, die sich um Diagnostik und Therapie dieser Patientengruppen. Das
Forum fand zum elften Mal statt. Es ist bereits eine Institution. Der Austausch
der verschiedenen Disziplinen ermöglicht Erkenntnisse, die uns sonst verborgen
blieben.
Fachübergreifendes Plenum
Nach den
Begrüßungen (Dr. M. Busse und Prof. Dr. A. Rubbert-Roth) und Ablaufinformationen
fand das fachübergreifende Plenum statt – Thema: Interdisziplinäre digitale
Kommunikation in der Entzündungsmedizin“.
… in der Rheumatologie
Den Vortrag
sollte eigentlich Prof. Dr. med. H. Schulze-Koops halten, der jedoch wg. einer
Sportverletzung nicht teilnehmen konnte (zum Sport kommen wir aber noch
später). Übernommen hat das Vortragsthema Prof. Dr. med. G.-R. Burmester, der
einen Blick in die Zukunft wagte. Es wurde eine Patientin vorgestellt, die sich
um Symptome sorgte und diese elektronisch erfassen und mit anderen Daten
vernetzen ließ. Es waren dies anamnestische Angaben, Untersuchungsdaten,
Bildgebung, Bewegungsdaten (Vergleich von Quantität und Qualität - weniger
Schritte, vermeidet Treppensteigen), genetischen Daten, Expression von Genen,
Autoantikörpern. Der Patientin werden dann Therapieoptionen vorgestellt. Sie
wählt eine Option, bei der auch die Adhärenz durch einen Event Marker überprüft
wird. Auch ein Ausblick auf "CAR T cells" wird gewagt - CAR steht
nicht für Automobil sondern für chimeric antigen receptor. Untersuchung des
individuellen Genoms wird z.B. Aussagen zum Ansprechen von Medikamenten liefern
können. Big data - es gilt die fünf V zu beachten:
• Volume - 1100 Terabyte pro Person und
Lebensdauer [Anmerkung: in der Serie Caprica hatte man 200 Terabyte für die
Digitalisierung des ganzen Menschen angenommen]
• Velocity - ansteigende Datenmenge,
Geschwindigkeit von Sensoren, Geschwindigkeit der Datenverarbeitung
• Variety - Patientengeschichte, Bildgebung,
Labordaten, Versicherungsdaten, Social Media, Wetter, Aktivität
• Veracity - Wahrheitsgehalt der Daten
• Value - Nutzen der Daten im Interesse des
Patienten
… in der Dermatologie
Den Vortrag
hielt Prof. Dr. med. D. Thaçi, der sich dem Thema näherte, indem er zunächst die
Notwendigkeit interdisziplinärer Interaktion bei Systemerkrankungen
herausstellte -: die Nähe zu anderen Autoimmunerkrankungen wie ankylosiernder
Spondylitis, Multipler Sklerose, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen,
atopischer Dermatitis, Rheumatoider Arthritis, Psoriasis, Sarkoidose,
systemischer Lupus erythematodes und weiteren. Aber Lungenerkrankungen,
neurologische Erkrankungen, Osteoporose, Krebs, metabolische Erkrankungen,
Herz-Kreislauf-Erkrankungen spielen eine Rolle.
Prof. Thaçi
stellte ein Positionspapier zur Telemedizin in der Dermatologie vor. Immerhin
haben die dermatologischen Praxen und Kliniken jährliche etwa 18 Millionen
Patientenkontakte. "Videokonsultation ist nicht als neue
Behandlungsmethode, sondern vielmehr als eine Prozessinnovation zu
verstehen".
… in der
Gastroenterologie
Der Vortrag
wurde von Prof. Dr. med. St. Schreiber gehalten. Er setzte die chronisch
entzündlichen Darmerkrankungen in den Mittelpunkt und zeigte die Verbindung zu
anderen Fachabteilungen exemplarisch durch Befall anderer Organsystem auf:
• Nephritis - Nephrologie
• Neuropathie - Neurologie
• Uveitis / Episkleritis - Ophthalmologie
• Arthritis / Spondylitis - Rheumatologie
• Bronchiolitis - Pulmologie
• Pyoderma / Erythema nodosum - Dermatologie
In der
Universität Kiel sind acht Fachrichtungen unter einem Dach etabliert. Dabei
werden aber auch interdisziplinäre Konferenzen eingesetzt, um an
Fallvorstellungen gemeinsam zu lernen. Verbundene Datenbanken und die
elektronische Patientenakte helfen ebenso bei dieser Aufgabe.
Weitere
Herausforderungen an die elektronische Kommunikation als patientenzentrierte
Lösung bestehen in Zugriffsrechten, Verschlüsselungen, sicherer Kommunikation,
und weiteren.
Das
Anschwellen von Datenmengen ist immens, wenn man noch weitere Möglichkeiten wie
Social media, Kreditkarten-Käufe, Wetter, Teilnahme an Sport, Krankheitstage,
usw. in Betracht zieht.
Deshalb
forderte Prof. Schreiber:
• nur Speicherung abrechnungs- und
behandlungs-relevanter Daten
• Dokumentation mit minimalem Zeitverlust
• Vernetzung nur im Rahmen der klinischen
Notwendigkeit
• Abfragen auf den einzelnen Behandlungsfall
ausgerichtet
• Nutzung in der Patientenversorgung
Plenum Rheumatologie
In diesem
Jahr wurden zwei Einzelveranstaltungen durchgeführt: das Plenum Rheumatologie,
über das ich berichten werde, und das Plenum Gastroenterologie, das parallel
stattfand.
Rheumatoide Arthritis
– Leitliniengerechte Therapie 2018
Prof. Dr.
med H.-M. Lorenz brachte uns dieses Thema näher.
Was ist
eigentlich eine frühe RA (rheumatoide Arthritis)? Die Definition hat sich
erheblich verändert, früher nannte man so eine Erkrankungsdauer von kleiner
zwei Jahren, nun ist man bereits bei kleiner vier Wochen angelangt.
CCP-Antikörper
können bereits Jahre vor den ersten Symptomen positiv sein. Ergibt sich daraus
eine Behandlungsindikation? Nein. Z.B. konnte in einer schwedischen
Zwillingsstudie nachgewiesen werden, dass 91,5% der CCP positiven
Studienteilnehmer nach drei Jahren keine Symptome für eine RA entwickelt
hatten.
Die radiologische
Progression steigt parallel zur Anzahl der geschwollenen Gelenke und Höhe des
CRP. Außerdem ist die radiologische Progression stärker bei Frauen als bei
Männern. Dies ist aber nicht in den Leitlinien zu finden!
In der
ganzen Republik besteht ein Mangel an Rheumatologen. Darauf achten die
zuweisenden Hausärzten, Orthopäden und weitere überhaupt nicht. Die limitierte
Kapazität wird mit Patienten, die an Polyarthrose leiden oder chronischen
Schmerzen am Bewegungsapparat, überlastet, so dass weniger Zeit für die
Patienten übrig bleibt, die an entzündlich-rheumatischen Erkrankungen leiden.
Lorenz stellte ein Modell vor, in dem eine Screening-Sprechstunde durchgeführt
wird, damit diejenigen, die schnelle Hilfe gegen entzündlich-rheumatische
Erkrankungen benötigen, nicht zu lange auf der Warteliste für einen Termin
stehen.
Therapieversagen – Was
wann tun?
Das Thema
hatte Prof. Dr. med. U. Müller-Ladner aufbereitet.
Obwohl die
DGRh bereits 2012 eine Leitlinie erstellt hatte, die als erstes Biologikum alle
zuließ, ist Deutschland zusammen mit Italien Schlusslicht in der Verordnung von
TNF-Inhibitoren.
Prof.
Müller-Ladner stellte die Unterschiede zu anderen Leitlinie (EULAR und ACR)
heraus. Die Prognose über ein Therapieversagen zeigt sich z.B. bei den Prognose-Parametern
der EULAR an und kann auch über Biomarker bestimmt werden. Die Verfügbarkeit
bzw. auch die Bezahlbarkeit von Therapieoptionen kann die Definition von
Therapieversagen beeinflussen.
Müller-Ladner
erteilte der Bestimmung von ADA (Anti-Drug-Antibodies) eine charmante Abfuhr.
„Nice to have“, aber in der Rheumatologie nicht notwendig. Für die
Entscheidung, ob ein Therapieversagen besteht, sind klinische Untersuchung und
Entzündungsparameter sinnvoller; allerdings könne dies in der Dermatologie oder
Gastroenterologie durchaus anders diskutiert werden.
Im Ausmaß
des Erreichens eines ACR 20 unterscheiden sich Biologika, die nach dem ersten
TNF-Inhibitor eingesetzt werden nicht wesentlich. Allerdings hält die
Effektivität von Abatacept, Rituximab und Tocilizumab länger an als die des
zweiten TNF-Inhibitors.
PsA –
Individualisierte Therapie einer heterogenen Erkrankung
Dr. med. F.
Behrens referierte über verschiedene Leitlinienansätze und deren Konsequenzen
zur Therapie der Psoriasisarthritis. Er unterteilte die aktuellen Leitlinien in
eine horizontale und eine vertikale Vorgehensweise. Die GRAPPA Leitlinie geht
horizontal vor, indem sie die Erkrankung in periphere Arthritis, axiale
Erkrankung, Enthesitis, Daktylitis, Hautbefall und Nagelbefall einteilt. Die
Einteilung vertikal gilt für EULAR Empfehlungen, bei denen die Erkrankung in
Therapie-Phasen eingeteilt wird, um dann entsprechend des Therapieversagens
weiter behandelt zu werden. Ein wesentlicher Unterschied besteht in der
Reihenfolge der verschiedenen Biologika. Die EULAR Leitlinie sieht TNF-Inhibitoren
als erste Option von, bei Versagen IL-12/23- oder IL-17-Inhibitoren und dann
erste den PDE-4-Inhibitor vor. Bei der Enthesitis zeigt sich jedoch eine
Überlegenheit für den IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab gegenüber TNF-Inhibitoren.
Interessant
waren auch die Daten zur Uveitis. Etwa 33% der Patienten mit ankylosierender
Spondylitis und etwa 25% der Patienten mit Psoriasisarthritis erleiden im
Verlauf der Erkrankung eine Uveitis. Andererseits machen diese Erkrankungen nur
einen Teil aller Uveitiden aus. Adalimumab, Etanercept, Infliximab sprechen mit
Methotrexat ähnlich an, ohne MTX liegt das Wiederauftreten einer Uveitis unter
Etanercept höher als bei den anderen beiden TNF-Inhibitoren.
Behrens
zitierte noch interessante Studien, etwa zu Änderungen des Mikrobioms unter
IL-17-Inhibition. Für mich aber waren am interessantesten die GRAPPA
Empfehlungen bei Komorbiditäten, in denen eine Einteilung in sechs Kategorien
vorgenommen worden ist.
„Bei riesigen
Nebenwirkungen fressen Sie die Packungsbeilage und erschlagen Sie Ihren Arzt
und Apotheker!?“ - Packungsbeilage, Fachinformationen und Realität im
ärztlichen Alltag
Prof. Dr.
med. G.-R. Burmester hielt diesen kurzweiligen Vortrag trotz des ernsten
Hintergrundes, denn die Vorgeschichte enthält die Missbildungen bei Neugeborenen
nach Anwendung von Contergan. Deutschland zählte danach zu den wenigen Ländern,
die eine Packungsbeilage noch vor der verbindlichen Einführung durch die EU
vorschrieb. Der Arzt stellt immer noch die wichtigste Informationsquelle zu
Medikamenten (83,4%) dar, aber 65,3% der Patienten informieren sich auch den
Beipackzettel. 31% der Patienten lesen den Beipackzettel zur Entscheidungsfindung,
ob das Präparat überhaupt eingenommen wird.
Prof. Burmester
legte den Zollstock an die Spalten des Beipackzettels von Methotrexat und kam
auf eine Länge von 1,20 m komprimierten (kleine Punktzahl der Schrift) an
Lesestoff. Der Beipackzettel eines Glukokortikoids brachte es sogar auf ca.
1,75 m.
Bei einen
Biologikum wurden im Beipackzettel ca. 40 allgemeine Nebenwirkungen und ca. 40
Nebenwirkungen aus klinischen Studien benannt. Hieraus können Überforderungen,
Verunsicherung und Ängste entstehen, die zu Therapieabbrüchen und zusätzlicher
Inanspruchnahme von ambulanten und stationären Ressourcen führen können. Ein
klinischer Pharmakologe wird zitiert: "Es sind mehr Patienten durch das
Lesen des Beipackzettel als durch die Nebenwirkungen des Medikaments
gestorben."
Der
Informations-Overkill entsteht durch die gesetzlichen Vorgaben. Die
EU-Produkthaftungsrichtlinie zwingt die Industrie jede mögliche Nebenwirkung
anzugeben.
Medikamentenaufklärung
gehört in den Bereich der ärztlichen Tätigkeit. Diese Aufklärung sollte in
einer angenehmen Umgebung erfolgen. Der Arzt sollte sich über Wissensstand und
bevorzugter Kommunikationsebene des Patienten informieren. Was will der Patient
denn wissen; was ist ihm z.B. zu viel. Man die Aufklärung durch die
rheumatologischen Fachangestellten vertiefen lassen (sehr sinnvoll, da weniger
Berührungsängste, auch weniger Hemmungen, Unverständnis oder Ängste zuzugeben),
aber man kann sie nicht an diese delegieren. Die Informationsbögen der DGRh
haben sich bewährt.
Bei off
label Therapien bestehen besondere Anforderungen an Aufklärung und
Dokumentation.
Burmester zitierte Albert Einstein: "Everything
should be made as simple as possible, but not simpler." [Anmerkung: ob er da schon Ronald
Reagan oder Donald Trump antizipiert hat ...?]
Am
patientenfreundlichen Beipackzettel wird gearbeitet (AG Beipackzettel).
Abendvortrag
Chillst Du noch oder schwitzt
Du schon?
Unter
diesem Titel kam der lebhafte Vortrag von Frau Prof. Dr. med. Dr. Sportwiss.
Ch. Graf. Eigentlich dürfte ich nicht weiterschreiben, da man mir als Kölner
Voreingenommenheit unterstellen könnte – aber der Vortrag war wirklich gut.
Weniger
Bewegung für zu mehr Krankheit und Sterblichkeit - genügend belastbare Studien
zeigten dies. Positive Effekte durch mehr Bewegung wurden bei z.B. Depression,
Angst, Demenz, Parkinson, COPD, Malignomen, Adipositas, Diabetes,
Bluthochdruck, KHK, Apoplex, Arthrosen, Osteoporose, Rückenschmerzen,
rheumatoider Arthritis und weiteren festgestellt. Aber -: allenfalls 25%
bewegen sich ausreichend. Bei RA-Patienten fand eine amerikanische Studie
lediglich 10%, die sich 150 Minuten pro Woche sportlich betätigten (dazu würde
auch Walking zählen).
Das Risiko,
eine RA zu entwickeln steigt mit jeden 5 kg/m² um 13%.
Muskeltätigkeit
setzt Botenstoffe frei:
• die Lipolyse wird z.B. durch IL-6 angeregt
• Irisin fördert den Umbau in
"braunes" (eigentlich beiges) Fettgewebe
• IGF-1, FGF-2, TGF-ß wirken auf den
Knochenaufbau
• IL-6 lässt TNF sinken und IL-10 ansteigen
(Makrophagen)
• und weitere mehr
Bei RA
werden drei- bis fünfmal 30-60 Minuten und zwei- bis dreimal Krafttraining für
30-45 Minuten gefordert. Das Ziel ist 150 Minuten pro Woche bzw. 10.000
Schritte pro Tag. Bei Adipositas 13.000 Schritte pro Tag. Das ist allerdings
ein hochgestecktes Ziel!
Workshops
Die
Workshops fanden am zweiten Tag des Forums statt.
Fehlerquellen und
deren Management bei rheumatologischen Diagnosen und ihren Therapien
Frau Prof.
Dr. med. I. Kötter stellte verschiedene Klassen von Fehlern vor:
• Ankerheuristik - bestimmte Informationen
werden als wichtig erachten und führen dadurch zum Übersehen von anderen
Faktoren
• Verfügbarkeitsfehler - womit man sich
zuletzt beschäftigt hat, das fällt einem als erstes wieder ein
• Repräsentativheuristik - Beschwerden
werden auf Persönlichkeitsmerkmal oder Patientengruppe geschoben und man nimmt
die Symptome nicht ernst
• Bestätigungsfehler - man sucht unbewusst
Fakten, die das eigene Konzept bestätigen
• Kontextfehler - Symptome werden einem
Organsystem zugeordnet und andere Ursachen nicht in Betracht gezogen
(Oberbauchschmerz / Pneumonie)
• Einrahmungseffekt - je nachdem, wie eine
Information präsentiert wird, kommt es zu einer Entscheidung (Hyperventilation
vs. Belastungsdyspnoe)
• Selbstüberschätzung - übertriebenes
Vertrauen in die eigene Fähigkeiten kann Reevaluation und Korrektur verhindern
• Posterior Probability Error - eine
Krankheit, die früher bei einem Patienten aufgetreten ist, wird wieder als
Ursache angenommen
• Vorzeitige Schlussfolgerung - führt dazu,
dass man vorschnell mit den diagnostischen Überlegungen aufhört
• Visceral Bias - gute oder schlechte
Gefühle gegenüber dem Patienten beeinflussen die Entscheidung
Verschiedene
Medikationsfehler und -fallen wurden aufgezeigt:
• MTX bei Niereninsuffizienz
• NSAR plus Steroide ohne Pantoprazol
• tägliche Einnahme von MTX (besonders, wenn
es dann auch so im Arztbrief steht)
• Sulfasalazin oder Celecoxib bei
Sulfonamidallergie
• Wirkverlust von Mycophenolat Mofetil bei
PPI
• Wirkverstärkung von Azathioprin bei
Allopurinol
• keine Pneumocystis jerovii Prophylaxe bei
Cyclophosphamid oder hochdosierter Prednisolontherepie
• keine INH Prophylaxe
Bei
Risiko-Patienten für eine Tuberkulose (z.B. häufige Fernreisen oder Arbeit in
der Dritten Welt, Wohnen in Gemeinschaftsunterkünften), sind die Teste (z.B.
Quantiferon-Test) auch öfter durchzuführen bei der Therapie mit Biologika.
Manchmal benötigt man auch wieder den Mendel-Mantoux-Test (ggf. über
Gesundheitsamt). Ein erhöhtes Risiko für eine Reaktivierung besteht besonders
unter Leflunomid.
Fehlermanagement
durch Behebung systembedingter (Arbeitsüberlastung, Personalmangel, mangelnde
Fehlerkultur usw.) und individueller Ursachen.
Konventionelles
Röntgen bei Rheuma – neu betrachtet im Vergleich zu MRT
PD Dr. med.
K.-G. Hermann berichtete über die Unterschiede von Röntgen und
Magnetresonanztomografie. Ein CT-Abdomen entspricht der Strahlenbelastung von
500 Röntgenaufnahmen des Thorax.
Wenn es um
Erosionen geht, sind die Füße häufig der Schlüssel zur Diagnose.
Frühe
Veränderungen sieht man besser im MRT.
Dr. Hermann
riet vom PET (Positronen-Emissions-Tomografie) bei nicht-onkologischen
Fragestellungen ab. Allenfalls bei Großgefäßarteriitiden könne sie eingesetzt
werden, wenn alle anderen Methoden kein definitives Ergebnis erbracht hätten.
Ernährung bei
chronisch entzündlichen Erkrankungen – Segen oder Fluch?
Frau Prof.
Dr. med. Y. Zopf.
Vielleicht
bei Nicht-Gastroenterologen nicht so bekannt, aber die neuen Therapien habe
dazu geführt, dass auch Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
dick werden, BMI über 30 kg/m² bei 33%! Mikronährstoffe können jedoch fehlen
und müssen dann substituiert werden. Vitamin D und Kalzium sowie Vitamin B12,
Zink, omega-3-Fettsäuren können dazu gehören. Eisenmangelkorrektur in der
Remissionsphase. Bei den meisten Mikronährstoffen reicht die Zufuhr über
Nahrungsmittel.
Das
Mikrobiom wurde angesprochen sowie auch die Effekte von Resveratrol und
Curcumin auf chronisch entzündlichen Darmerkrankungen.
Bei der
rheumatoiden Arthritis kann eingesetzt werden
• laktovegetabile Basiskost zur Senkung der
Arachidonsäurezufuhr
• erhöhte Zufuhr von Antioxidantien und
Spurenelementen
• Verbesserung des Verhältnisses von
omega-3- und omega-6-Fettsäuren
• Gewichtsreduktion
• Senkung eines erhöhten Harnsäurespiegels
• Prävention von Osteoporose
• Ausschluss von Nahrungsunverträglichkeiten
bzw. Allergien
Man kann
omega-3-Fettsäuren über Leinöl, Seefisch, Rapsöl, Walnüsse zu sich nehmen.
Polyphenole, Karotinoide, Bromelain, Sulfide, Monoterpene und weitere kann man
sehr gut über ein vegetabile Kost mit Kräutern und Gewürzen zu sich nehmen.
Kokosöl hat übrigens antientzündliche Eigenschaften. Sekundäre Pflanzenstoffe
wirken häufig über die Inhibition von NF-kappa-B.
Eine Studie
mit Curcumin über 90 Tage mit je N=12 in drei Armen zeigte eine Besserung
klinischer Symptome, BSG, CRP und RF. Das wird man aber an einem größeren
Kollektiv zu überprüfen haben.
Ernährungsumstellungen
müssen erst einmal nur für zwei Wochen durchgehalten werden, um feststellen zu
können, ob ein erwünschter Effekt eintritt.
Hochdosiertes
Vitamin C ist nicht so harmlos, wie gedacht – in einer Studie fand man eine
schnellere Metastasierung. Der orthomolekularen Medizin werden die Risiken von
Überdosen an Vitamin und Mikronährstoffen vorgehalten - eine Einschätzung des
Bundesamtes für Risikobewertung liegt vor.
Bei
Muskelaufbau können verzweigtkettige Aminosäuren hilfreich sein.
Fasten ist
nur sinnvoll bei unklaren Allergien. 5-7 Tage Fasten führt zu einem
dramatischen Verlust an Muskelmasse.
Welches Biologikum –
was brauche ich für die Entscheidung? Ein interdisziplinärer Workshop
PD Dr. med.
U. Helwig (Gastroenterologie) und Prof. Dr. med. M. Aringer (Rheumatologie).
Secukinumab
bei M. Crohn kontraindiziert.
MRT oder
Röntgen -: bei bildgebenden Verfahren sollte der Rheumatologe die Bilder selber
sehen und sich nicht auf auswärtige Befundungen verlassen.
Konsiliarische
Untersuchen – Überweiser darauf trainieren, nicht ein paar Tage vor dem Konsil
eine hochdosierte Prednisolon-Therapie zu beginnen, da der Rheumatologe dann
nichts mehr sieht und die Diagnosestellung verzögert wird.
ACTH Test
nur nach kurzfristiger Beendigung einer langjährigen Prednisolon-Therapie.
Das
breiteste Spektrum von Erkrankungen kann mit Infliximab und Adalimumab bedient
werden (RA, AS/SpA, MC, CU, Pso, PsA). Für die rheumatoide Arthritis (RA)
stehen Biologika gegen TNF, IL-6, CD28 auf T-Zellen und CD20 auf B-Zellen zur
Verfügung. Für die ankylosierende Spondylitis / Spondyloarthritis (AS/SpA)
stehen Biologika gegen TNF und IL-17A zur Verfügung. Für den Morbus Crohn (MC)
stehen Biologika gegen TNF, IL-12/23 und Integrin zur Verfügung. Für die
Colitis ulcerosa (CU) stehen Biologika gegen TNF und Integrin zur Verfügung;
wahrscheinlich bald auch gegen IL-12/23. Für die Psoriasis, insbesondere die
Plaque-Psoriasis (Pso) stehen Biologika gegen TNF, IL-17A, IL-17A-Rezeptor,
IL-23 und IL-12/23 zur Verfügung. Für die Psoriasisarthritis (PsA) stehen
Biologika gegen TNF, IL-17A und IL-12/23 zur Verfügung.
Quiz und
Zusammenfassung beendeten das Forum
Herzlichen Dank an Dr.
M. Busse sowie stellvertretend an Frau F. Gehres und Frau W. Dennhardt für die
Organisation dieser Großveranstaltung.
Schon einmal
vormerken: das
12. TNF-alpha-Forum 2019 findet bereits am 11./12.01.2019 in München statt.
.
No comments:
Post a Comment