Wednesday, July 25, 2012

Fibromyalgie und Muskelrelaxantien


Zentrale Muskelrelaxantien sind Medikamente, die im zentralen Nervensystem ihre Wirkung zur Entspannung der Muskulatur entfalten. Sie werden bei Spastik (krankhafter Steigerung der Muskelanspannung) eingesetzt. Leider werden sie auch häufig beim Fibromyalgiesyndrom eingesetzt. Muskelrelaxantien werden in der Leitlinie ausdrücklich nicht empfohlen (wegen fehlendem Wirksamkeitsnachweis und wegen Nebenwirkungen). - Link: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/041-004p_S3_Fibromyalgiesyndrom_2012-04.pdf

Häufig eingesetzte Medikamente sind Methocarbamol, Tetrazepam, Flupirtin und Tolperison.

Methocarbamol (Ortoton) wird bei Spasmen der Skelettmuskulatur eingesetzt. Die Wirkmechanismus ist unklar. Strukturell ähnelt er Guaifenesin, einem Hustenmittel. Dieser Stoff kann in Überdosierung zu Muskelerschlaffung führen. Das Mittel wurde über den alternativmedizinischen Weg bei Fibromyalgie eingesetzt, konnte aber in einer Studie keine Wirksamkeit nachweisen.

Tetrazepam (Musaril) wird ebenfalls als Muskelrelaxans bei spastischen Erkrankungen eingesetzt. Häufige unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind: Verlangsamung, Müdigkeit, aber auch Halluzinationen. Wie andere Benzodiazepine führt auch Tetrazepam schon nach kurzer Zeit zur Abhängigkeit.

Flupirtin ist (Katadolon, Trancolong ...) eigentlich ein Schmerzmittel. Wg. unerwünschter Arzneimittelwirkung auf die Leber wird es auch z.B. bei chronischem Rückenschmerz nicht mehr empfohlen.

Bei Tolperison (Mydocalm) empfiehlt die europäische Zulassungsbehörde (EMA) einen restriktiveren Einsatz als bisher. Es wurden Überempfindlichkeitsreaktionen berichtet, weitere unerwünschte Arzneimittelwirkungen können sein: Blutdruckabfall, Durchfall, Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Oberbauchschmerzen, Übelkeit u.w.m.

Zusammenfassend sind die Risken bei diesen Medikamenten deutlich höher als der Nutzen, so dass ich diese Medikamente nie beim Fibromyalgiesyndrom eingesetzt habe. Ich begrüße deshalb die Negativempfehlung der Leitlinie. Also raten Leitlinie wie auch ich dringend vom Einsatz dieser Medikamente beim Fibromyalgiesyndrom ab.


Ergänzung 10.05.2013:
Medscape Deutschland informiert zu Tetrazepam. Das Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) der Europäischen Arzneimittelagentur EMA, zuständig für die Überwachung und Bewertung der Sicherheit von Humanarzneimitteln, empfiehlt, Tetrazepam-haltige Arzneimittel (Musaril® und zahlreiche Generika) sollen vom Markt zu nehmen. In Frankreich waren bis Mitte 2012 im Vergleich zu anderen Benzodiazepinen insgesamt 1.616 Verdachtsberichte über schwerwiegende, davon 11 tödliche, Hautreaktionen eingegangen. Es wird noch dauern, bis diese Empfehlungen umgesetzt sein werden. Ich bin auch etwas enttäuscht, wie lange es dauert (Mitte 2012!).

Nachtrag 02.07.2013:
Sanofi informiert Ärzte und Apotheker über einen "Rote-Hand-Brief", dass die Zulassung für Tetrazepam-haltige Arzneimittel wie z.B. Musaril® zum 01.08.2013 ruht. Die Ärzte werden gebeten, die bestehenden Therapien mit Tetrazepam zu beenden, da ab 01.08.2013 das Medikament nicht mehr verordnet werden kann. Wg. der möglichen Entzugssymptomatik muss dies über mehrere Wochen geschehen.

Nachtrag 13.08.2013:
Interessanterweise versucht nun ein Hersteller von Methocarbamol aus dem Ruhen der Zulassung für Tetrazepam Gewinn zu schlagen. Der Hersteller bietet sein Methocarbamol als Alternative an. Nun ist die Nutzen-Risiko-Diskussion längst nicht abgeschlossen. Immerhin hat das Präparat auch mögliche Nebenwirkungen: die häufigste ist der Kopfschmerz; andere sind: Appetitlosigkeit, Angst, Benommenheit, Bindehautentzündung, Erkrankungen des Immunsystems, Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes wie Brechreiz oder Erbrechen, Fieber, Juckreiz, Schwindel, Sehstörungen, Krämpfe, Unruhe, Verwirrtheit, Zittern und weitere. Ich rate auch weiterhin bei Fibromyalgiesyndrom ab. Übrigens sehe ich überhaupt keine sinnvolle Indikation für sämtliche Muskelrelaxantien auf rheumatologischem Fachgebiet.

Nachtrag 03.05.2014:
Gerade lese ich in der Ausgabe 5/2014 des Rheinischen Ärzteblattes unter Sicherer Verordnen die Folge 265: "Tetrazepam-Alternativen". Als zentral wirkende Muskelrelaxanzien stehen zur Verfügung (Quelle: KVBW Verordnungsforum 28): Baclofen (z.B. Lioresal®, Generika), Tolperison (z.B. Mydocalm® Tbl., Viveo®, Generika), Methocarbamol (z.B. DoloVisano®, Ortoton®), Orphenadrin (z.B. Norflex®), Pridinol (z.B. Myoson®), Tizanidin (z.B. Sirdalud®) und Diazepam (z.B. Valium®, Generika). Wg. des unklaren Nutzen-Risiko-Verhältnisses, der Sedation und dem fehlenden Vorteil gegenüber der alleinigen Gabe von NSAR empfiehlt das Rheinische Ärzteblatt eher nichtmedikamentöse Maßnahmen.

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