Methotrexat (MTX) und Kaffee

 

In der neuesten Ausgabe von BDI aktuell stand ein Artikel, in der Prof. K. Krüger, Rheumatologe in München, zitiert wurde [1]. Im Artikel steht: „Bei Übelkeit, einer der häufigsten Nebenwirkungen des sehr gut verträglichen MTX, ist wegen einer wohl lindernden Koffein-Wikung Kaffee einen Versuch wert.“

Ich dachte an zwei Dinge: 1. Probieren auf jeden Fall, 2. wie sicher ist der Hinweis vom Kollegen Krüger? Ich hatte vorher noch nichts davon gehört. Früher hatte ich hier auf dem Blog schon über eine Verbesserung der Verträglichkeit von MTX geschrieben [2]; „[j]eder Tipp, um Nebenwirkungen zu lindern und den Menschen auf dem Medikament halten zu können, ist ein wahrer Segen“.

Und nun die frohe Botschaft: es gibt eine Studie [3]. In seiner Studie untersuchte A. Malaviya die Wirkung von Koffein auf die Symptome einer Methotrexat-Intoleranz bei Patienten mit rheumatoider Arthritis. Koffein (Kaffee/dunkle Schokolade) linderte die Symptome der MTX-Intoleranz bei 55 % und teilweise bei 13 % der Patienten. 14,2 % mochten weder Kaffee noch dunkle Schokolade, da im nördlichen Teil Indiens hauptsächlich Tee getrunken wird und nicht Kaffee. Vielen Dank Anand Narayan Malaviya und Klaus Krüger!

Ich hätte keine Bedenken, Teetrinkern zu empfehlen, es einmal zu versuchen; allerdings wurde gerade das nicht getestet. Dunkle Schokolade und Kaffee haben einen leicht höheren Gehalt an Koffein, wenn man die Produkte mit Tee vergleicht. Wichtiger ist aber, daß die Polyphenole im Tee (z.B. das Epigallocatechingallat) das Koffein binden und es erst im Darm freilassen, d.h. die Kinetik ist anders als etwa beim Kaffee. Es kann durchaus sein, daß die schnellere Aufnahme von Koffein aus Kaffee die Übelkeit seitens Methotrexat besser verhindert.


Links und weitere Angaben:
[1] Bianca Bach: Wer weiß. Wie's geht, kann bei RA mit Methotrexat beginnen. BDI aktuell, Juli/August 2021, S. 11.
[2] https://rheumatologe.blogspot.com/2015/05/methotrexate-and-hydrating.html
und auf Deutsch: https://rheumatologe.blogspot.com/2016/07/methotrexate-und-wasserung.html
[3] Malaviya AN. Methotrexate intolerance in the treatment of rheumatoid arthritis (RA): effect of adding caffeine to the management regimen. Clin Rheumatol. 2017 Feb;36(2):279-285. doi: 10.1007/s10067-016-3398-3. Epub 2016 Sep 6. PMID: 27596742.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27596742/

PS. BDI – ich war einmal beim Bundesverband der Deutschen Industrie e.V. in Köln in den 1970iger Jahren, um ein Buch von Arno Schmidt einzusehen. Ich kam mir vor wie der Reporter in Citizen Kane. Aber dieser BDI ist nicht gemeint sondern der Berufsverband Deutscher Internisten.


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Infliximab soll Festbetrag bekommen

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat beschlossen, dass es für Infliximab einen Festbetrag geben soll. Es handelt sich um das Original Remicade der Firma MSD, um die Bioidenticals/Biosimilars Remisma (Celltrion, vertrieben durch Mundipharma) und Inflectra (Celltrion, vertrieben durch Pfizer) sowie das Biosimilar Flixabi (Biogen). Infliximab wird als Infusion verabreicht, z.B. bei der rheumatoiden Arthritis, der ankylosierenden Spondylitis, der Psoriasis Arthritis, aber auch bei der Schuppenflechte (Psoriasis) oder chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen.

Die Hersteller bzw. Vertreiber der Biosimilars und deren Arbeitsgemeinschaft Pro Biosimilars stellt sich nun gegen diese Entscheidung. Man argumentiert mit pharmazeutischen Unterschieden, Bioverfügbarkeiten oder Herstellungsprozessen. Außerdem bestünde keine Unbedenklichkeit eines nicht medizinisch begründeten Austausches. Was aber sollte der medizinisch begründete Austausch sein? Ich halte diese Argumentation für einigermaßen frech. Bei den gesetzlich Versicherten hat der Anteil der Infliximab-Biosimilars bei der Verordnung bereits die Hälfte erreicht. Diese Verschiebung vom Original zu Biosimilar sind nicht medizinisch begründet, sondern sie sind auf den geringeren Preis und das Gebot der Wirtschaftlichkeit zurückzuführen.

Ich halte prinzipiell überhaupt nichts von Biosimilars. Es handelt sich nicht um eine Neuentwicklung, aber um ein teures Verfahren, nur um etwas herzustellen, das wir bereits haben. Das Geld wäre besser in der Entwicklung neuer Therapien verwendet. Die Politik muss sich den Hinweis auf ein Versagen in der Gestaltung der Preise gefallen lassen, denn dieses Versagen soll durch die preiswerteren Biosimilars vertuscht werden.

Ich begrüße den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses zum Festbetrag. Ich hoffe, dass der G-BA bzw. andere Gremien in Zukunft beherzter in die Preisgestaltung von Biologika und aus rheumatologischer Sicht der JAK-Inhibitoren (small molecules) eingreifen. Denn Medikamente, die nicht komplexer sind als Methotrexat, sollten nicht das 175fache kosten (15 mg MTX Hexal / Woche vergleichen mit 4 mg Baricitinib täglich).

Link:

https://www.apotheke-adhoc.de/nachrichten/detail/politik/streit-um-infliximab-festbetrag-monoklonaler-antikoerper-gba-biosimilars/

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Wie viel Methotrexat ist am besten?

Methotrexat [MTX] ist in der Regel gut verträglich, aber jeder Rheumatologe kennt eine Gruppe Patienten, die nach einer Weile nur die Packung, Spritze oder Tablette sehen müssen, um eine nennenswerte Übelkeit zu bekommen. Deshalb ist es umso wichtiger, die niedrigste sinnvolle Dosierung anzuwenden, um eine bessere Verträglichkeit auch bei dieser Patientengruppe zu erreichen. Darüber hinaus gibt es auch andere Tricks, um die Verträglichkeit zu bessern, wie z.B. die Gabe von Folsäure und hier im Blog beschriebene Maßnahmen [1].

S.A. Bergstra und Kollegen legten eine Metaanalyse vor [2]: „ Meta-regression of a dose-response relationship of methotrexate in mono- and combination therapy in DMARD naive early rheumatoid arthritis patients” [Meta-Regression einer Dosis-Wirkungs-Beziehung von Methotrexat in Mono- und Kombinationstherapie bei DMARD naiven Patienten mit früher rheumatoider Arthritis“]. Die Metaanalyse basiert auf 31 Studien mit insgesamt 5589 Patienten. Hier ist jedoch schon ein Unterschied zu deutscher Praxis anzumerken – international wird häufiger Methotrexat als Tablette eingesetzt. In Deutschland wird die subkutane Injektion vorgezogen. Die Studie deutet darauf hin, dass es nur wenig kurzfristigen Nutzen bringt, mit einer hohen im Vergleich zu einer niedrigen Methotrexat-Dosis zu beginnen. Als hoch würde man eine Dosis von 20-30 mg ansehen.

Interessant ist nun eine Studie vom M. Schiff und Kollegen, die auf dem ACR Kongress im Jahr 2015 vorgestellt wurde [3]: „Oral to Subcutaneous Methotrexate Dose-Conversion Strategies in the Treatment of Rheumatoid Arthritis“ [Perorale und subkutane Methotrexat-Dosis-Konversions-Strategien bei der Behandlung von Rheumatoider Arthritis]. Die Studie zeigte zunächst etwas wenig Aufregendes, nämlich dass die Aufnahme nach der Injektion unter die Haut höher ist als die Aufnahme über den Magen-Darm-Trakt durch die Tablette. Das Aufregende war die Aufnahme über 15 mg hinaus. Bis 15 mg waren die Kurven zu den verschiedenen parallel, danach aber kippt die Kurve für die orale Aufnahme von MTX – ob die Studienpatienten 15 oder 25 mg geschluckt hatten, war völlig unerheblich. Die Kurve für die subkutane Gabe steigt mit der Dosis weiter an, flacht aber über 20 mg langsam ab. Am besten schauen Sie sich die Kurve in der Originalveröffentlichung an [3].

Was heißt das für uns? Man kann erfolgreich eine Therapie mit niedrig dosiertem MTX durchführen. Die Dosis ist allerdings eine individuelle Entscheidung. Die muss der Rheumatologe mit Ihnen absprechen. Am Rheinischen Rheuma Zentrum (wahrscheinlich wie an anderen Zentren und Praxen auch) ist eine Dosis von 15 mg Methotrexat s.c. die häufigste Dosierung

Links:

[1] http://rheumatologe.blogspot.de/2016/07/methotrexate-und-wasserung.html

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27992656

[3] http://acrabstracts.org/abstract/oral-to-subcutaneous-methotrexate-dose-conversion-strategies-in-the-treatment-of-rheumatoid-arthritis/

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Methotrexat Schachtel mit verwirrender Angabe

Immer wieder kommen Patienten in die Sprechstunde, die werden durch Aufdrucke zu Konzentrationsangaben auf den Methotrexat Packungen verwirrt. Da steht dann ganz oben 25 mg und es sind doch 15 mg verordnet … Die Verwirrung geht so weit, dass selbst promovierte Patienten das nicht sofort durchschauen.

Ich hatte einen der Hersteller von Methotrexat angeschrieben: „Warum ist die Konzentrationsangabe bei Methotrexat zur Injektion (Rheumatologie) als oberste zu lesen? Das verwirrt die Patienten.“ Allerdings hat Hexal bislang nicht geantwortet. Es kann durchaus sein, dass man eine Auflage der EU mit der riesigen Konzentrationsangabe „25 mg/ml“ erfüllt.

Ich glaube aber eher an eine Idee des Marketings. Die Konzentration ist in meinen Augen eine Angabe, die ins Kleingedruckte gehört. Wichtig ist doch nur, dass die Injektionsmenge verringert wurde. Das erleichtert die Injektion und fördert die Adhärenz.

Ich hoffe, dass dies in der Zukunft verbessert wird. Und bis dahin sollten Patienten dem Rheumatologen ihres Vertrauen ruhig die Frage nach der Dosierung stellen.

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Methotrexat Lösung gegen rheumatoide Arthritis und andere entzündlich-rheumatische Erkrankungen

Das Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) der European Medicines Agency's (EMA) hat eine positive Empfehlung für das Medikament Jylamvo® (Methotrexat) ausgesprochen (1). Es handelt sich um eine oraleinzunehmende Lösung, also ähnlich wie die Tabletten. Jylamvo® soll in der Behandlung rheumatologischer Erkrankungen, der Psoriasis und weiterer zugelassen werden. 

Brauchen wir das? Schon der Name schreckt von der Verordnung ab, warum nicht gleich Grzpflzly®? Aber einmal im Ernst: wozu eine Lösung? Wir bevorzugen die subkutane Gabe von Methotrexat (MTX), siehe (2). Oral eingenommenes MTX funktioniert gut bis 15 mg pro Woche, über diese Dosierung hinaus hat es aber keinen Vorteil. Sukutanes MTX ist besser wirksam und die Dosierung kann bis zu (wahrscheinlich sogar noch etwas über) 25 mg pro Woche erhöht werden. 

Vielleicht hat es einen geringen Nutzen bei Menschen, die nicht gerne Tabletten schlucken und sich schon gar keine Spritzen setzen lassen wollen. Ich glaube, ein oder zwei Patienten habe ich in den letzten 15 Jahren gesehen. Lohnt sich dafür die Zulassung?

Links: 
(1) http://deutsch.medscape.com/artikelansicht/4905695?nlid=112363_3181&src=WNL_infoc_170127_MSCPEDIT_DE&faf=1
(2) http://rheumatologe.blogspot.de/2017/01/methotrexate-as-anchor-drug-for.html

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