Fibromyalgia and Physical Training (Cochrane review on Resistance exercise training for fibromyalgia)

There has been a Cochrane review on fibromyalgia and physical exercises recently.

Angela J. Busch and colleagues looked at "Resistance exercise training for fibromyalgia" (Link: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010884/abstract). Conclusions: "The evidence (rated as low quality) suggested that moderate- and moderate- to high-intensity resistance training improves multidimensional function, pain, tenderness, and muscle strength in women with fibromyalgia. The evidence (rated as low quality) also suggested that eight weeks of aerobic exercise was superior to moderate-intensity resistance training for improving pain in women with fibromyalgia. There was low-quality evidence that 12 weeks of low-intensity resistance training was superior to flexibility exercise training in women with fibromyalgia for improvements in pain and multidimensional function. There was low-quality evidence that women with fibromyalgia can safely perform moderate- to high-resistance training."

Do we get something out of this review? Yes, indeed we do. Though the evidence gained is based on low quality studies, we get some valuable new insights by combining different studies, which the authors did. These insights enable us to better structure multidisciplinary approaches. I see own therapeutic structures confirmed. You can extract the following:

- resistance training is safe

- resistance training improves multidimensional function, pain, tenderness, and muscle strength

- aerobic exercise is superior to resistance training

- low-intensity resistance training is superior to flexibility exercise training.

In a clinical setting we use a combination of aerobic exercise and resistance training. But we use it in a multidisciplinary context with cognitive behavioural therapy and relaxing techniques as well as patient education.

I'm very happy that Angela J. Busch and colleagues took the effort to review the studies on this aspect of therapeutic effects in fibraomyalgia patients.

A New Venture into the World of Gout

Any rheumatologist having crossed Gout Creek must feel motivated to write about gout. Has anyone else?

Well I've crossed Gout Creek (New Zealand, South Island) and there have been some interesting new studies, so I feel very motivated to put a few ideas together.

We all know that alcohol isn't doing good to gout patients, but beer and liquor are tought to be more harmful than for instance a glass of wine. A new study questions this dogma.

T. Neogi and colleagues published the following study: "Alcohol quantity and type on risk of recurrent gout attacks: An internet-based case-crossover study" (Link: http://www.amjmed.com/article/S0002-9343(14)00032-1/abstract). Results: The study included 724 participants with gout (mostly men). The risk of recurrent gout attack was 1.36 for > 1-2 and 1.51 for > 2-4 alcoholic beverages higher compared with no alcohol consumption in the 24 hours prior to the gout attack. Consuming wine, beer, or liquor, all had lead to an increased risk of gout attack. The author's concluded: "Episodic alcohol consumption, regardless of type of alcoholic beverage, was associated with an increased risk of recurrent gout attacks, including potentially with moderate amounts. Persons with gout should limit alcohol intake of all types to reduce the risk of recurrent gout attacks."

I don't think that the "dogma" has been fully refuted, but it seems to be a good idea to point out to gout patients that it's better to avoid alcohol in any form. "Really, no alcohol at all?" As most people have a all or nothing attitude, allowing a teeny weeny bit of wine might ease the way to keep gout patients out of harm.

There have been some interesting papers at the EULAR 2013 Meeting in Madrid, link: http://rheumatologe.blogspot.de/2013/07/gout-at-eular-2013-meeting-in-madrid.html.

I hadn't yet written on interesting studies on gout, which had been presented at the ACR 2013 Meeting in San Diego. I'll dicuss a couple of these studies here.

J.M.A. Wijnands and colleagues presented an abstract [No. 90]: "Insufficient Evidence For An Increase In Prevalence and Incidence Of Gout: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis." Methods: "Pubmed, Embase and Web of Science were systematically searched for primary studies on the prevalence and incidence of gout in the general population." Conclusion: "There was insufficient evidence for an increase in prevalence or incidence of gout in recent years." That's reassuring to hear, but I see more patients with more severe gout in recent years, maybe the rate of referral has changed.

Seong-Kyu Kim and collegues looked at [No. 93]: "Higher Consumption Of Sugar-Sweetened Soft Drinks Increases The Risk Of Hyperuricemia In Korean Population: The Korean Multi-Rural Communities Cohort Study." The study was superbly powered with N=9400. Conclusion: "Higher consumption of sugar-sweetened soft drinks increased the risk of hyperuricemia in the Korean population, showing a differential linear trend for hyperuricemia according to gender."

M. De Vera and colleagues presented [No. 210]: "Medication Adherence In Patients With Gout: A Systematic Review." Conclusion: "This is the first systematic review of medication adherence, with particular focus on gout patients. Adherence rates may vary according to methods used to measure adherence. Overall, synthesis of current evidence suggest that medication non-adherence is substantial in gout. Findings highlight the importance of discussing adherence with gout medications during health care professional encounters with gout patients." Among the studies included in this review, allow me to quote: Zandman 2013. N=7,644, follow up after 6 years, proportion of days covered: more than 80% - 17% of patients were still adherent!

K. Logee and colleagues presented [No. 214]: "Use Of Dual-Energy Computed Tomography In Evaluation Of Axial Gout." Nice pictures! Conclusion: "Dual-energy CT can be used to visualize the presence of axial MSU deposition. This may lead to appropriate diagnosis and management of axial gout while avoiding invasive procedures and erroneous treatment." I think, we're still far away from the second half of the authors' conclusion.

P. Sunkureddi and colleagues presented the following study [No. 1177]: "Efficacy and Safety Of Canakinumab Pre-Filled Syringe Versus Triamcinolone Acetonide In Acute Gouty Arthritis Patients." Conclusion: "CAN-PFS (Canakinumab pre-filled syringe) was superior to TA (triamcinolone acetonide) in relieving pain and reducing risk of new attacks, and had a safety profile similar to CAN-LYO (Canakinumab lyophilized powder). The safety profile was also consistent with that observed in previous CAN-LYO studies. Efficacy and safety of the two CAN (Canakinumab) formulations were comparable." I know that this study won't have much impact on daily life, but I think it's an important study for the one patient we all might see in the next years, where everything else had failed.

K.G. Saag and colleagues looked at [No. 1178]: Effect Of Febuxostat On Serum Urate Levels In Gout Subjects With Hyperuricemia and Moderate-To-Severe Renal Impairment: A Randomized Controlled Trial." Conclusion: "In subjects with moderate-to-severe renal impairment, FEB (febuxostat) urate-lowering was efficacious, with no emergent serious safety issues at 12 m (months). The sUA (serum uric acid) was significantly reduced in subjects receiving either regimen of FEB compared to PLB (placebo)." I guess, febuxostat is now fully established, though the high price might still be a problem.

S. Baumgartner and colleagues looked at [No. 1189]: "Allopurinol Dose Titration and Efficacy: A Large-Scale, 6-Month, Multicenter, Prospective Study." Conclusion: " In this large, multinational, prospective observational study of gout, optimal allopurinol dose escalation occurred infrequently. Fewer than 50% of patients overall achieved target sUA level greater than 6.0 mg/dL and the majority of those with a baseline dose of or higher than 300 mg/day did not increase their dose. These data, consistent with published literature, likely reflect real-world circumstances in which a significant proportion of patients fail to reach sUA targets with allopurinol therapy as currently used." PDCA! We have good plans (plan), we put them into practice (do), we have to check more consequently (check), and act - increase the dosage. Hopefully, patients won't leave this quality improving cycle.

F. Perez-Ruiz and colleagues presented [No. 1191]: Low-Dose Anakinra Is Effective For The Prophylaxis Of Acute Episodes Of Inflammation In Severe Tophaceous Gout." Conclusion: "This pilot study is, to our knowledge, the first to prospectively explore in pre-established doses the efficacy of low-dose anakinra for the prophylaxis of AEIs in patients with severe comorbidities and difficult to treat tophaceous gout."

R.T. Keenan and colleagues presented [No. 1193]: "Target Tophus Size and Complete Response Rates In Patients Treated With Open-Label Pegloticase For Chronic Gout Refractory To Conventional Therapy." Conclusion: "Many small and medium subcutaneous tophi resolved within the first 6 months of pegloticase therapy. These data show that substantial incremental benefit in tophus response for unresolved small to medium tophi can be gained with 9–12 months of therapy in UA responders." I have seen patients, who would benefit from pegloticase, but there are problems with getting an appoval by insurance companies as it's an off-label use.

There were lots of interesting studies on gout at both the EULAR 2013 Meeting in Madrid and the ACR 2013 Meeting in San Diego. Let's hope that we can counsel patients even better now.

Picture of tophous gout

Die neue Brille

Meine alte Brille war zerkratzt und wahrscheinlich benötigte ich sowieso eine neue Brille, da sich die Augen ändern. Igrendwann überwand ich meinen Hang zur Prokrastination und ging zum Optiker.

Und heute war sie nun da, die neue Brille. Ich setzte sie auf und sah sehr viel klarer. Da war ich schon ziemlich zufrieden.

Ich ging aus dem Laden und bemerkte plötzlich, dass der Bürgersteig weiter entfernt von meinem Kopf lag, als ich es erwartet hatte. Vielleicht erging es mir wie dem Blinden, der von Jesus geheilt worden war; Markus Kapitel 8, Vers 24: "Und er blickte auf und sagte: Ich sehe die Menschen, denn ich sehe sie wie Bäume umhergehen." Vielleicht war ich in den letzten Minuten gewachsen. Aber vielleicht lag es auch nur daran, dass ich mich an die neue Brille noch nicht gewöhnt hatte.

Wiener Platz

Ich blickte auf die Frankfurter Straße in Köln-Mülheim, die nach dem Plan 2020 verändert wird. Ja, und ich blickte auch einigen jungen Frauen nach; das klappte jedenfalls hervorragend. Dann bog ich in die Elisabeth-Breuer-Straße ein und konnte das Schild der Redaktion von OPTHOpress über die Straße hinweg erkennen. Davor hatte mich die alte Brille immer bewahrt. Aber damit war die Eingewöhnungsphase vorbei und die neue Brille ist nun meine Brille.

... , obwohl ich mich noch erwische, wie ich die Brille hoch schieben will.

Frankfurter Straße

Aloe vera - eine Warnung

Auf einem meiner letzten Vorträge kam im Diskussionsteil die Sprache auf Aloe vera. Jemand berichtet über eigene Zucht von dieser Pflanze. Die Dame verwendet den Pflanzensaft der Blätter (Gel) äußerlich und innerlich. Ich musste passen; man kann schließlich nicht alles wissen, aber man sich nachträglich darum kümmern. Das habe ich mittlerweile getan.

Bei der äußerlichen Anwendung mit dem Gel aus dem frisch geschnittenen Blatt kann eine Feuchtigkeitsspende angenommen werden. Die daraus hergestellten Kosmketika haben allerdings in der Regel zu wenig Inhaltsstoffe.

Bei der innerlichen Anwendung wirkt Aloin abführend. Zusammen mit den Anthrachinonen steht es im Verdacht, krebsauslösend zu sein; Link: http://www.niehs.nih.gov/news/newsroom/interviews/aloevera/index.cfm. Außerdem fand man eine toxische Hepatitis (Leberentzündung) als unerwünschte Nebenwirkung. Es besteht eine Anwendungsbeschränkung auf zwei Wochen bei apothekenpflichtigen Arzneimitteln auf der Basis von Aloe vera; z.B. Kräuterlax Dr. Henk 15 mg Kräuter-Dragées [manchmal steht auch Kräuterlachs, ist aber was ganz anderes; ich stutzte natürlich über die Dopplung von Kräuter] und dem Kombinationpräparaten wie Cholhepan N. Übrigens gab es noch vor etwa zehn Jahren deutlich mehr Präparate auf der Basis von Aloe vera; z.B. Dr. Janssen's Teebohnen 75 mg Dragees [ja, auch ich habe über das Apostroph gestaunt] und Rheogen Dragees [hierunter hätte ich eher ein durchblutungsförderndes Mittel vermutet], und den Kombinationpräparaten Aristochol, Chol-Kugeletten, Pascoletten. Ab dieser Information wäre ich etwas vorsichtiger mit Aloe vera. Nicht alles, was natürlich ist, ist auch unumschränkt gefahrlos, ja manche Dinge sind sogar sehr giftig, wenn man an den Knollenblätterpilz beispielsweise denkt.

Aloe vera ist teuer, vielleicht wegen des Zusatzes vera. Vorsicht ist geboten, wenn die Werbung den Extrakt des Spargelgewächses blumenreich beschreibt, insbesondere wenn mit krankheitsbezogenen Aussagen geworben wird. Dann können Sie schnell bis zu 60 € für den Liter berappen (Quelle test, 7/2003); wahrscheinlich gibt es Nektarabfüllungen auch preiswerter.

Zusammenfassend kann man gut darauf verzichten.

Nachtrag 11.02.2014:
Ich bekomme gerade auf Twitter einen Hinweis:

RheumatologyNet ‏@RheumatologyNet  

Beware aloe vera? @Rheumatologe Lothar Kirsch blogged (auf Deutsch) re this interesting toxicology study from the US: http://ow.ly/ttVMb 

Der Link führt zu:

http://ntp.niehs.nih.gov/?objectid=4DC2C23C-F1F6-975E-7F58092819E2C69F U.a.: „Under the conditions of these 2-year studies, there was clear evidence of carcinogenic activity of a nondecolorized whole leaf extract of Aloe vera in male and female F344/N rats based upon increased incidences of adenomas and carcinomas of the large intestine.” 

Magnesium bei Fibromyalgie

Ich lese gerade „Magnesium – Hoffnung für Fibromyalgie-Patienten“ (Das Neue Blatt). Es wird angenommen, dass viele der Fibromyalgie-Symptome auf einen Magnesiummangel zurückzuführen sind“.

In einer Pilotstudie hatte man 1995 den Effekt von 150-300 mg untersucht und auch Änderungen in der hohen Dosis und längerer Anwendung gefunden, aber es folgte nie die erfoderliche Bestätigungsstudie, insbesiondere hatte die Studie keine primären Endpunkte, so dass die Ergebnisse der Studie zwar weitere Untersuchungen rechtfertigten, aber nicht für die breite Anwendung in Form von Substitution herhalten sollten. Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8587088

A. Ali und Kollegen untersuchten 2009 unter dem Titel: “ Intravenous micronutrient therapy (Myers' Cocktail) for fibromyalgia: a placebo-controlled pilot study.” Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19250003

Die Autoren folgerten: “In dieser ersten kontrollierten Pilotstudie wurde nachgewiesen, dass Sicherheit und Durchführbarkeit der IVMT der FMS bestehen. Die meisten Probanden zeigten eine Verbesserung im Vergleich zur Voruntersuchung, aber es wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen IVMT und Placebo gesehen. Die Wirksamkeit von IVMT für Fibromyalgie, im Vergleich zu Placebo, ist weiterhin ungewiss.“

Zusammenfassend heißt es, dass der Jubel in der Illustrierten zu früh ist. Belastbare Erkenntnisse bestehen nicht. Allerdings besteht in Deutschland allgemein eine Unterversorgung in verschiedenen Untergruppen, wie es auch an der Universität Giessen erforscht worden ist; Link: http://www.uni-giessen.de/fbr09/nutr-ecol/forsc_magnesium.php. Es kann deshalb bei Magnesiummangel sinnvoll sein, diesen auszugleichen, aber dass sich dadurch die vielfältigen Beschwerden seitens des Fibromyalgiesyndroms nachhaltig bessern, wage ich zu bezweifeln.

Schumi und die Aufwachphase

Ich gratuliere Familie, Management und dem medizinische Team, denn sie haben Michael Schumacher gut vor der Öffentlichkeit abgeschirmt. Das zeigt Liebe, Verantortunsbewußtsein und Professionalität.

Wie gut die Abschirmung gelungen ist zeigt folgendes Beispiel. Eine Gazette berichtete auf der Titelseite: "Michael Schumacher - Neue Hoffnung keimt auf". Wenn man nun dachte, ein Reporter hätte auf Umwegen etwas erfahren, also vielleicht jemanden aus dem Team drangsaliert oder bestochen, dann wurde man im Innenteil enttäuscht. Die Hoffnung basierte darauf, dass jemand den Talismann von Michael Schumacher am Unfallsort gefunden hat; ich bin mir noch nicht einmal sicher, dass dies stimmt. So kann man Nachrichten aus wenig Information zaubern.

Aus dem künstlichen Koma wieder erweckt zu werden, geht nicht in kurzer Zeit. Da muss u.U. von der Beatmung entwöhnt werden, da müssen Medikamente vorsichtig reduziert werden. Es hann sein, und das habe ich selbst gesehen, dass man zunächst einmal froh ist, wenn sich der eine oder andere Muskel wieder bewegt. Es kann sein, dass jemand wieder wach wird, aber sich nicht mitteilen kann. Das heißt, man wird Michael Schumacher auch weiterhin vor der Öffentlichkeit abschirmen müssen und zwar so lange, bis er es selbst wieder entscheiden kann.

Viel Glück Michael Schumacher!

Hyaluronic acid injection for Knee Osteoarthritis

Rheumatology News has an article on a study telling us “Hyaluronic acid injection for knee OA as effective as NSAIDs in short term” (Links are listed below).

The study is from Japan. It’s a multicenter, randomized, open-label, parallel-group, non-inferiority comparison study. One group received a weekly injection injection into the (one?) knee for five weeks and the other group received three times 60 mg of loxoprofen, which is an NSAID of the same group like ketoprofen or ibuprofen. Loxoprofen is only available in Japan, Mexico, Brazil, Argentina, and India. The primary endpoint was the percentage change in the patient-oriented outcome measure for knee OA, the Japanese Knee Osteoarthritis Measure (JKOM) score. Rheumatology News tells about the secondary endpoint: “and their percent change from baseline in pain as rated on a 0- to 100-point visual analog scale (VAS, secondary endpoint).”

Results: "The difference in the percentage changes of the JKOM score between the two intervention arms (IA-HA; - 34.7 % (P < 0.001), NSAID; - 32.2 % (P < 0.001)) was - 2.5 % (95 % confidence interval (CI): - 14.0 to 9.1), indicating IA-HA was not inferior to NSAID. The frequency of both withdrawal and adverse events in the IA-HA group were significantly lower than those in the NSAID group (P < 0.026 and 0.004, respectively)."

The study tells us, that after five weeks of treatment the effects of hyaluronic acid injection for knee OA is equal to an NSAID. How about the first two weeks? Is hyaluronic acid working or the injection itself? Invasive manipulations have a high percentage of placebo effect, but we do not have a placebo control group. We don’t even know if the control group is disappointed not getting their injections and therefore have less pain relief. Withdrawal in the NSAID group had been higher, but the use of gastro protective agents has only been allowed and not been mandatory.

The study has been perfectly done, but it fails to prove that hyaluronic acid injection for knee OA is the road to follow.

Links:

Article on Rheumatology News - http://www.rheumatologynews.com/index.php?id=8844&tx_ttnews[tt_news]=235121&cHash=04c039bf543c2984f1ad4aa5f1b6af91&utm_medium=twitter&utm_source=twitterfeed

Abstract of the study - http://arthritis-research.com/content/16/1/R18/abstract

Loxoprofen on Wikipedia - http://en.wikipedia.org/wiki/Loxoprofen