Immunsuppressiva Interdisziplinär - Was Rheumatologen lernen können von ... beim Kongress der DGRh 2018 in Mannheim

Leider fiel der Vortrag des Neurologen aus.

PD Dr. med. B. Ehrenstein stellte einen 62jährigen Patienten vor, der nach Schubsymptomatik auf Immunsuppression nicht besser wurde. Im Rahmen einer septischen Arthritis mit MRSA wurde Vancomycin eingesetzt. Die Arthritiden besserten sich, nicht jedoch die Tenosynovitis. Es stellte sich eine nicht-tuberkulöse Mykobakteriose als Ursache heraus. Lange Therapiedauer nach Antibiogramm.

Der zweite Patient war 75 Jahre alte und litt an einer Riesenzellarteriitis, initiale Prednisolon-Dosis 75 mg, zusammen mit 15 mg MTX p.os / Woche.  Sechs Wochen nach Diagnosestellung betrug die Prednisolon-Dosis immer noch 30 mg. Im Verlauf von drei Tagen dann zunehmend Dyspnoe und Reizhusten. Trotz sofortiger Diagnose (Pneumocystis jirovecii Pneumonie) und hochdosierter Gabe von Cotrimoxazol verstarb der Patient. Interessanterweise beträgt die Letalität bei HIV/AIDS 10-20%, sie liegt aber bei nicht-HIV Patienten bei 30-60%! Die Pneumocystis-Prophylaxe wird durchgeführt bei Hochdosis-Prednisolon und Cyclophosphamid, wenig umstritten bei 30 mg Prednisolon mehr als vier Wochen, umstritten bei 10-30 mg Prednisolon mehr als vier Wochen und TNF-Inhibitoren. In Japan wird bei TNFi und zwei von drei Risikofaktoren eine Prophylaxe durchgeführt (Alter über 65 Jahre, Lungenerkrankung, Dauergabe von Prednisolon). Cotrimoxazol ist mit Kosten von 100 € pro Jahr die günstigste Lösung; Atovaquon kostet 11.500 € pro Jahr.

Eine 25jährige Patientin mit adultem Still-Syndrom (AOSD) entwickelte Fieber und Reizhusten unter Canakinumab. Procalcitonin (PCT) kann bei solchen Patienten helfen zwischen Schub und Sepsis zu differenzieren. Der Cutoff liegt bei 1,4 µg/l.

Zusammenfassend sind nicht-tuberkulöse Mykobakteriosen selten und nur mit gezielter Diagnostik zu erkennen, die Pneumocystis-Pneumonie hat auch bei schneller Diagnose und Therapie eine hohe Letalität, PCT ist hilfreich bei der Unterscheidung von Schub und Sepsis bei AOSD.

Prof. Dr. med. Ch. Morath stellte als Transplantationsmediziner u.a. Belatacept (CTL4-Ig) vor, das wahrscheinlich schonender die Kostimulation hemmt. Ist jedoch noch nicht getestet und das Preisniveau ist auch unklar. Außerdem stellte er IdeS vor, ein neues Konzept zur Antikörperelimination vor – eine Endopeptidase aus Streptococcus pyogenes, die IgG degradiert (also nicht vom Hauptmann zum Oberleutnant), also das Molekül IgG zerstört.

Prof. Dr. med. St. Weiner stellte als Nephrologe den Einfluss der Niereninsuffizienz auf die Immunsuppression, die Nephrotoxizität von Immunsuppressiva und die Optimierung der Immunsuppression bei Nierenbeteiligung vor. Die Frakturrate ist bei Niereninsuffizienz erhöht, insbesondere bei den über 65jährigen Patienten. Risiken für Infektionen bei Niereninsuffizienz können minimiert werden durch: Impfen, Reduktion bzw. Absetzen von Glukokortikoiden, Dosisreduktion von Immunsuppressiva, bei Biologika Vorsicht in der Kombination mit Glukokortikoiden. Man sollte sich nicht auf das Kreatinin verlassen – Cystatin C z.B. bei muskelschwachen Patienten oder neu auch Uromodulin.

Zusammenfassend hat die Niereninsuffizienz einen erheblichen Einfluss auf die Komplikationsrate, „nicht nur Kreatinin-Kontrolle sondern stets engmaschige Urinkontrolle“, und weitere.

INTERDISZIPLINÄRE RHEUMATOLOGIE 1.1 Wolfgang

Amadeus Mozart

10:30 - 12:00 22 | Immunsuppressiva Interdisziplinär

- Was Rheumatologen lernen können von...

Vorsitz: Martin Fleck, Regensburg

Boris Ehrenstein, Bad Abbach

10:30 22.01 | ... dem Neurologen

Nico Melzer, Münster

10:50 22.02 | ... dem Infektiologen

Boris Ehrenstein, Bad Abbach

11:10 22.03 | ... dem Transplantationsmediziner

Christian Morath, Heidelberg

11:30 22.04 | ... dem Nephrologen

Stefan Weiner, Trier

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