Immunsuppressiva Interdisziplinär - Was Rheumatologen lernen können von ... beim Kongress der DGRh 2018 in Mannheim

Leider fiel der Vortrag des Neurologen aus.

PD Dr. med. B. Ehrenstein stellte einen 62jährigen Patienten vor, der nach Schubsymptomatik auf Immunsuppression nicht besser wurde. Im Rahmen einer septischen Arthritis mit MRSA wurde Vancomycin eingesetzt. Die Arthritiden besserten sich, nicht jedoch die Tenosynovitis. Es stellte sich eine nicht-tuberkulöse Mykobakteriose als Ursache heraus. Lange Therapiedauer nach Antibiogramm.

Der zweite Patient war 75 Jahre alte und litt an einer Riesenzellarteriitis, initiale Prednisolon-Dosis 75 mg, zusammen mit 15 mg MTX p.os / Woche.  Sechs Wochen nach Diagnosestellung betrug die Prednisolon-Dosis immer noch 30 mg. Im Verlauf von drei Tagen dann zunehmend Dyspnoe und Reizhusten. Trotz sofortiger Diagnose (Pneumocystis jirovecii Pneumonie) und hochdosierter Gabe von Cotrimoxazol verstarb der Patient. Interessanterweise beträgt die Letalität bei HIV/AIDS 10-20%, sie liegt aber bei nicht-HIV Patienten bei 30-60%! Die Pneumocystis-Prophylaxe wird durchgeführt bei Hochdosis-Prednisolon und Cyclophosphamid, wenig umstritten bei 30 mg Prednisolon mehr als vier Wochen, umstritten bei 10-30 mg Prednisolon mehr als vier Wochen und TNF-Inhibitoren. In Japan wird bei TNFi und zwei von drei Risikofaktoren eine Prophylaxe durchgeführt (Alter über 65 Jahre, Lungenerkrankung, Dauergabe von Prednisolon). Cotrimoxazol ist mit Kosten von 100 € pro Jahr die günstigste Lösung; Atovaquon kostet 11.500 € pro Jahr.

Eine 25jährige Patientin mit adultem Still-Syndrom (AOSD) entwickelte Fieber und Reizhusten unter Canakinumab. Procalcitonin (PCT) kann bei solchen Patienten helfen zwischen Schub und Sepsis zu differenzieren. Der Cutoff liegt bei 1,4 µg/l.

Zusammenfassend sind nicht-tuberkulöse Mykobakteriosen selten und nur mit gezielter Diagnostik zu erkennen, die Pneumocystis-Pneumonie hat auch bei schneller Diagnose und Therapie eine hohe Letalität, PCT ist hilfreich bei der Unterscheidung von Schub und Sepsis bei AOSD.

Prof. Dr. med. Ch. Morath stellte als Transplantationsmediziner u.a. Belatacept (CTL4-Ig) vor, das wahrscheinlich schonender die Kostimulation hemmt. Ist jedoch noch nicht getestet und das Preisniveau ist auch unklar. Außerdem stellte er IdeS vor, ein neues Konzept zur Antikörperelimination vor – eine Endopeptidase aus Streptococcus pyogenes, die IgG degradiert (also nicht vom Hauptmann zum Oberleutnant), also das Molekül IgG zerstört.

Prof. Dr. med. St. Weiner stellte als Nephrologe den Einfluss der Niereninsuffizienz auf die Immunsuppression, die Nephrotoxizität von Immunsuppressiva und die Optimierung der Immunsuppression bei Nierenbeteiligung vor. Die Frakturrate ist bei Niereninsuffizienz erhöht, insbesondere bei den über 65jährigen Patienten. Risiken für Infektionen bei Niereninsuffizienz können minimiert werden durch: Impfen, Reduktion bzw. Absetzen von Glukokortikoiden, Dosisreduktion von Immunsuppressiva, bei Biologika Vorsicht in der Kombination mit Glukokortikoiden. Man sollte sich nicht auf das Kreatinin verlassen – Cystatin C z.B. bei muskelschwachen Patienten oder neu auch Uromodulin.

Zusammenfassend hat die Niereninsuffizienz einen erheblichen Einfluss auf die Komplikationsrate, „nicht nur Kreatinin-Kontrolle sondern stets engmaschige Urinkontrolle“, und weitere.

INTERDISZIPLINÄRE RHEUMATOLOGIE 1.1 Wolfgang

Amadeus Mozart

10:30 - 12:00 22 | Immunsuppressiva Interdisziplinär

- Was Rheumatologen lernen können von...

Vorsitz: Martin Fleck, Regensburg

Boris Ehrenstein, Bad Abbach

10:30 22.01 | ... dem Neurologen

Nico Melzer, Münster

10:50 22.02 | ... dem Infektiologen

Boris Ehrenstein, Bad Abbach

11:10 22.03 | ... dem Transplantationsmediziner

Christian Morath, Heidelberg

11:30 22.04 | ... dem Nephrologen

Stefan Weiner, Trier

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WIN-Session Vaskulitiden beim Kongress der DGRh 2018 in Mannheim

Zu den Vaskulitiden waren zwei sehr gute Vorträge zu hören.

Den ersten Vortrag hielt Frau Prof Dr. med. K. de Groot. Sie berichtete über epigenetische Modifikation als möglichen neuen Marker.

Die Granulozyten sind die Treiber in der Pathogenese der ANCA assoziierten Vaskulitiden.

Die Unterschiede der S1-Leitlinie der DGRh bei ANCA assoziierten Vaskulitiden (AAV) zur EULAR Leitlinie wurden diskutiert. Z.B. ist die Zieldosis für Prednisolon nach drei Monaten geringer. Außerdem werden Prednisolon-Stöße in der DGRh Leitlinie thematisiert. Es gibt noch weitere Unterschiede.

Niedrigdosiertes Cyclophosphamid nach Rituximab schnitt bei Rezidiv Vermeidung und Mortalität besser als Cyclophosphamid in herkömmlicher Dosierung. Die kumulative Dosis ist für Cyclophosphamid wie auch Prednisolon geringer. Die B-Zell-Depletion hält bei AAV länger an als bei der rheumatoiden Arthritis oder den Kollagenosen. Infektionen können bei Rituximab durch Trimethoprim/Sulphamethoxazol verhindert werden.

Ziele im alternativen Komplement Pfad könnten mit Eculizumab oder Avacopan inhibiert werden.

Zu den Großgefäßvaskulitiden sprach Prof. Dr. med. Ch. Dejaco. Die Riesenzellarteriitis (RZA) sollte mittels eines bildgebenden Verfahren bestätigt werden; dies sollte jedoch nicht zu einer Verzögerung der Therapie führen. Die Diagnose kann bei Patienten mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit und positiver Bildgebung auch ohne Biopsie erfolgen.

Typische Symptome sind Kopfschmerzen, Sehstörungen, Claudicatio der Kiefergelenke, Verdickung und/oder Druckschmerz der Temporalarterie. Der Ultraschall der Temporal- und Axillararterien sollte als erste bildgebende Maßnahme genutzt werden. Ein nicht komprimierbares Halo-Zeichen gilt als bestes Ultraschall-Zeichen für eine Riesenzellarteriitis (Wanddicke 0,3-0,4 mm für die Temporalarterie und 1 mm für die Axillararterie).

Bei 60 mg Prednisolon täglich bleibt das PET (18F-FDG) bis zu 100% positiv, am Tag 10 sind nur 36% positiv.

Bei der Takayasu-Arteriitis (TAK) kann man in der MRT Veränderungenen des Gefäßlumens und Entzündung der Gefäßwand feststellen. PET, CT, Ultraschall werden als mögliche Alternativen gewürdigt.

Die konventionelle Arteriographie wird weder für RZA noch TAK empfohlen.

Über Glukokortikoid-Pulse und die nachfolgende Dosis sowie die Dosisreduktion herrscht kein Konsens. Wahrscheinlich sind aber 40-60 mg initial ausreichend. Die kumulative Glukokortikoid-Dosis betrug in einer Studie 8,7-9,6 g. Das Risiko steigt um 3-8% pro Gramm Glukokortikoid.

Eine neue Studie mit Leflunomid zeigt weniger Rezidive, geringere kumulative Glukokortikoid-Dosis und höhere Rate an Freiheit von Glukokortikoiden.

Tocilizumab ist wirksam bei RZA (GiACTA-Studie).

Osteopontin könnte ein Biomarker bei RZA sein. Ein hoher Wert für Osteopontin zeigt ein Rezidiv an.

Rituximab, Certolizumab, Abatacept, JAK-Inhibitoren könnten wirksam sein, wie erste Studien gezeigt haben.

PLENARSITZUNG 1.1 Wolfgang

Amadeus Mozart

08:30 - 10:00 03 | WIN-Session Vaskulitiden

Vorsitz: Bernhard Hellmich, Kirchheim unter Teck

Julia Holle, Neumünster

08:30 03.01 | ANCA-assoziierte Vaskulitiden

Kirsten de Groot, Offenbach

09:15 03.02 | Großgefäßvaskulitiden

Christian Dejaco, Bruneck, Italien

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Leitsymptom Schmerz auf dem Kongress der DGRh 2018 in Mannheim

In einer Session zum Thema Leitsymptom Schmerz sprach Prof. Dr. med. W. Eich zum Fibromyalgiesyndrom (FMS). Er unterschied zwischen lokalen und generalisierten Schmerzen.

Es gibt kaum Medikamente, die nach der S3 Leitlinie einsetzbar wären; Amitriptylin, Duloxetin und Pregabalin sind zeitlich befristet einsetzbar. SSRI können bei komorbiden Angststörungen und Depressionen eingesetzt werden. Für alle anderen Medikamente gilt eine negative Empfehlung.

Kognitive Verhaltenstherapie in Kombination mit aerobem Training soll eingesetzt werden [1]. Auch Entspannungsverfahren in Kombination mit aerobem Training soll eingesetzt werden.

Meditative Bewegungstherapien wie Tai-Chi oder Qigong werden empfohlen. Zeitlich befristete Empfehlung für Akupunktur [2]. Negative Empfehlung für achtsamkeitsbasierte Stressreduktion als Monotherapie, Homöopathie, Nahrungsergänzungsprodukte, Reiki, Tanztherapie.

Die Pathogenese somatoformer Störungen wurde mit Disposition, Auslösung und Aufrechterhaltung als bio-psycho-soziales Modell vorgestellt.

Überflüssig sind Pregabalin nach vier Wochen ohne Wirknachweis, Oriate, Cannabis, Benzodiazepine, Antipsychotika. Man soll das Entweder-Oder-Modell oder hierarchische Modelle zur Erklärung vermeiden.

Aktuell werden nach ICD-10 das Fibromyalgiesyndrom mit M79.70 und die somatoforme Schmerzstörung mit F45.41 verschlüsselt. Der ICD-11 wurde vorgestellt, bei dem dann das Fibromyalgiesyndrom mit MG30 also als chronischer Schmerz und die somatoforme Schmerzstörung mit 6C20 als „bodily distress disorder“ verschlüsselt werden sollen.

In seinem Vortrag Joints for joints berichtete Prof. Dr. med G. Pongratz über die Datenlage zu Cannabis in der Rheumatologie.

Cannabis hatte eine unkonventionelle Zulassung im medizinischen Bereich ohne Zulassungsstudien für spezielle Indikationen im Bereich z.B. des Bewegungsapparates. Kosten und Nutzen sind für viele Indikationen mangels Evidenz unklar.

Cannabis sativa wirkt anregend, jedoch wirkt Cannabis indica beruhigend. Es sind bis zu 545 Komponenten nachweisbar, z.B. Terpene, Phenole, Steroide, Fettsäuren etc. Salben, Tees, Zigaretten und Verdampfungsflüssigkeiten („liquids“) werden angeboten. Delta-9-THC (Tetrahydrocannabiol) wirkt psychotrop, CBD (Cannabidiol) wirkt nicht psychotrop und kann damit die THC-Wirkung modulieren.

Eine kontrollierte Studie (N=31 Cannabis, N=27 Placebo) zur rheumatoiden Arthritis zeigte zwar Effekte, aber auch eine hohe Nebenwirkungsrate (bis achtmal so hoch wie Placebo).

Zusammenfassend is Cannabis bei rheumatologische Indikationen unzureichend untersucht. Das Endocannabinoidsystem zu beeinflussen hat jedoch „großes Potential“. Als Drittlinientherapie bei neuropathischen Schmerzen einsetzbar.

 

Links:

[1] Das hatten wir am Rheinischen Rheuma Zentrum bereits in den späten 90iger Jahren etabliert: http://rheumatologe.blogspot.com/2010/11/fibromyalgia-multimodal-therapy-at.html

[2] Ich hatte die Möglichkeit chinesische Akupunkteure zu befragen, die aber Akupunktur bei FMS (纤维肌痛综合征) nicht einsetzten.

INTERDISZIPLINÄRE RHEUMATOLOGIE 2.1 Johann

Wenzel Stamitz

14:45 - 16:15 16 | Leitsymptom Schmerz

Vorsitz: Klaus Schmidt, Dortmund

Christoph G. O. Baerwald, Leipzig

14:45 16.01 | Fibromyalgie-Syndrom und somatoforme Schmerzstörungen

– Was gibt es Neues?

Wolfgang Eich, Heidelberg

15:05 16.02 | Joints for Joints? Datenlage zu Cannabis in der Rheumatologie

Georg Pongratz, Düsseldorf

15:25 16.03 | Evidenz-basierte Physikalische Therapie - Was wann einsetzen?

Joachim-Michael Engel, Bad Liebenwerda

15:45 16.04 | Rückenschmerz bei axialer Spondyloarthritis – Was tut weh

und wie behandeln?

Uwe Schwokowski, Ratzeburg

WIN-Session SpA/PsA beim Kongress der DGRh 2018 in Mannheim

Bei der WIN-Session SpA/PsA beim Kongress der DGRh 2018 in Mannheim (WIN steht für What is new?) kamen doch einige neue Erkenntnisse zur Sprache.

U. Kiltz zeigte Daten, die das Knochenmarködem an den Ileosakralgelenken in der MRT als diagnostisches Kriterium für Entzündung in Frage stellen, eher unspezifisches Merkmal. Die Röntgengrogression lässt sich häufiger an der Brustwirbelsäule darstellen; vielleicht muss hier ein Umdenken stattfinden. Ixekizumab und Bimekizumab sind in der Pipeline. Die Blockade von IL-23 ist für die ankylosierende Spondylitis nicht von Bedeutung (gezeigt an Risankizumab). Körperliche Aktivität sollte weiterhin "elementarer Bestandteil des Therapiekonzeptes" sein.

F. Behrens wies darauf hin, dass die Enthesen bei der Psoriasisarthritis von besonderer Bedeutung sind. Daher sind dort auch LI-23, IL-17, TNF-alpha und IL-22 von Bedeutung für Knochenneubildung, Knochenverlust, Knochenödem und Entzündung. Neu Erkenntnisse ergeben sich auch aus der Erforschung des Microbioms. Tofacitinib zeigt ein ähnliches Ansprechen im Vergleich zu Adalimumab. Die Daten zu Ixekizumab und Guselkumab waren in meinen Augen nicht so überzeugend, allerdings muss erst noch die Phase 3 Studie abgewartet werden.

J. Sieper ging der Frage nach, was der Unterschied zwischen peripherer Spondyloarthritis und seronegativer rheumatoider Arthritis ist. Er konnte verschiedene Unterschiede herausarbeiten. Gelenkbefallsmuster (Mon-/Oligoarthritis, eher untere Extremitäten, asymmetrisch gegenüber symmetrischer Polyarthritis eher kleiner Gelenke), Enthesitis und/oder Daktylitis gegen fehlen diese Merkmale, für die Spondyloarthritis sprechen noch: HLA B27, vorausgegangene Infektion, N. Crohn, Psoriasis, axiale Beteiligung.

PLENARSITZUNG

16:45 - 17:45 05 | WIN-Session SpA/PsA

Vorsitz: Frank Behrens, Frankfurt/Main

Denis Poddubnyy, Berlin

Treat-to-Target bei Spondyloarthritiden: wo sind wir, wo müssen wir hin?...

Josef Smolen, Wien, Österreich

WIN Axiale Spondyloarthritis

Uta Kiltz, Herne

WIN Psoriasis-Arthritis

Frank Behrens, Frankfurt/Main

Periphere Spondyloarthritis vs. Seronegative rheumatoide Arthritis - was ist der Unterschied?

Joachim Sieper, Berlin

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