Schlüsselblume

Die Echte Schlüsselblume (Primula veris) steht unter Naturschutz. Ich sage das direkt, weil ich mir sonst um das seltene Exemplar, das ich gleich zeigen werde Sorgen machen müßte. Entdeckt hat sie meine Schwägerin Barbara und zwar in der Eifel, Felder voller goldgelber Schlüsselblumen kann man aktuell dort bewundern, wenn sie auch mit Löwenzahn und aktuell auch mit den gelben Narzissen konkurrieren müssen. Aber dieses besondere Exemplar hat eben rote anstatt gelbe Kronblätter.
Mehr zur Schlüsselblume unter: http://de.wikipedia.org/wiki/Echte_Schl%C3%BCsselblume

23.04.2014:

Zeit für ein Update! Ich war über Ostern wieder in der Eifel und konnte die rote Schlüsselblume wieder entdecken. 

Der Unsinn mit dem Korallenpulver

Ich schleppe das schon eine Weile mit mir herum. „Krankenschwester“ Dorothe Hilber wirbt in einer Anzeige: „Arthrose: „Lesen Sie, wie ich ohne Medikamente meine Schmerzen beseitigte ...“ „...und wie ich als Krankenschwester mit meiner Entdeckung bereits vielen Rheumakranken helfen konnte“. Jetzt müsste eigentlich schon der Staatsanwalt ermitteln, aber um die Feinheiten der Ausübung der Heilkunde geht es hier nicht. Die doppelseitige Anzeige wirbt für ein Kalziumpulver aus Korallen, das angeblich den Körper entsäuert. „Es ist ionisiert“ – jedes gelöste Salz ist ionisiert, Ihr Kochsalz in Suppe, Ihre Kalziumtablette, sobald Sie diese kauen oder in Wasser gelöst, also ionisiert, schlucken. Die Heilsversprechen sind unhaltbar. Übrigens bekommen die meisten unserer Rheumapatienten Kalzium, aber über die normale Therapie hinausgehende „verblüffende“ Erfolge sehen wir nicht. Wahrscheinlich, weil wir das Kalziumkarbonat nicht aus illegal (?) zerstörten Korallenriffen nehmen. Wenn Sie Geld für die Korallenpulver ausgeben, dann haben Sie Geld zu viel – warum spenden Sie es dann nicht für einen wohltätigen Zweck? Da wäre es besser aufgehoben.

16.08.2012
Heute bekomme ich von einer Patientin eine Anzeige vorgelegt, die der oben beschriebenen ähnelt (erschienen in Woche der Frau). Diesmal kommt Apotheken-Assistentin Franziska Grunder zu Wort. Auch in diesem Artikel finden Sie Aussagen zum Produkt, die skeptisch stimmen müssen, nämlich: außergewöhnliche Ergebnisse, verblüffende Wirkung. "Viele Rheumatologen in den USA und Europa arbeiten bereits mit dieser Methode." Ja, welche denn? Wenn gemeint ist, dass Kalzium verordnet wird, das ja, dass wir Korallenpulver verordnen, das nein. Die Tagesdosis des Korallenpulvers kostet 1,33 €. Das im Bericht von Test gut abschneidende Kalziumpräparat von Abtei nur 0,12 € - es enthält darüberhinaus noch Vitamin D3. Mit Vitamin D3 sind in unseren Breiten viele Menschen unterversorgt. Die Tagesdosis Kalzium von Lidl kostet nur 0,03 €. Link zu den Ergebnissen von Test: http://www.test.de/Kalziumpraeparate-So-staerken-sie-die-Knochen-1435582-1435916/ 

09.09.2015
Und jetzt wieder eine doppelseitige Anzeige zu "Korallen-Kalzium gegen Arthrose. Sehen wir einmal davon ab, dass im Text die Arthrose auch einmal als Artrose erscheint oder das man meint, etwas "mache" Sinn, so kann man erneut Heilversprechen finden: "können Sie jetzt Gelenkschmerzen ganz einfach "wegtrinken"" oder die Behauptung, dass Coral-Care (klingt wie ein Pflegemittel für Zahnprothesen) Entzündungen und Schmerzen lindert. "Cortisonspritzen" brachten keine Linderung, aber das Korallenpulver; wenn Kortison eins kann, dann Entzündung linder - also ist Entzündung gar nicht das Problem von Frau Beckmann gewesen, die im Text vorgestellt wurde. Für die Entzündungshemmung oder einen Effekt außerhalb des Placebo-Effektes gibt es keine Studie. Als Beweis wird die Dunkelfeld-Mikroskopie angeführt - das ist pure Esoterik und kein wissenschaftlicher Beweis, auch wenn man dafür ein Mikroskop missbraucht. Am Schluss der Anzeige wird der Anschein einer unabhängigen Information erweckt: "Eine Gesundheits-Information der Agentur A. & M. Demirel". Ich rate weiterhin ab.

18.08.2016:

Es wird immer noch mit den gleichen Argumenten Schindluder getrieben. Vor Kalzium Tabletten wird gewarnt, aber Kalziumpulver der Sanego Koralle wird schamlos beworben. Dabei wird wieder auf die Ionisierung hingewiesen. „Sehr bemerkenswert bei der Sango Meeres Koralle ist, dass die Mineralstoffe und Spurenelemente in ionisierter Form vorliegen.“ Aber das ist so mit jedem gelösten Salz. „Die Sango Koralle –  naturbelassen und organisch“ – wenn man nur wüsste, dass organic im Englischen mit bio im Deutschen übersetzt wird … Dann werden Spurenelemente angeführt, z.B. Bor mit 2,30 ppm. 100 g Gurke enthalten etwa 1500 mal so viel Bor – so dünn können Sie das Gurkenscheibchen gar nicht hinbekommen, um so wenig Bor aufzunehmen, wie es im Korallenpulver enthalten ist. Bor ist schon wichtig, aber dann in der richtigen Menge, siehe unten.

Fazit: ich kann das Korallenpulver immer noch nicht gut heißen.

Links:

https://www.zentrum-der-gesundheit.de/kalziumtablette-ia.html

http://sango-meeres-koralle.info/inhaltsstoffe-der-sango-meeres-koralle

http://nebenwirkungen.biz/2015/03/18/bor-vorkommen-diese-lebensmittel-helfen-den-taeglichen-bedarf-zu-decken-3/

http://rheumatologe.blogspot.de/2013/01/boron-and-rheumatoid-arthritis.html 

.

.

 

Sammelsurium (70)

WindRäder
Panta rhei -: nur nicht die WindRäder im WindPark, denn die stehen still. Die roten Lichter leuchten.


Malmedy
Die GroßEltern führen die Enkel aus, zwei Mädchen, sieben und neun Jahre alt, aber schon geschminkt. Restaurant de Charlotte.


Muslim in America
Meldung von einigen Muslimen in Amerika, bis auf einen alles Amerikaner, die von Washington nach Orlando fliegen wollten. Einige Reisende fühlten sich bedroht, denn sie trugen lange Gewänder. Sie wurden von SicherheitBeamten am Flug gehindert und der sollte auch nicht ersetzt werden. Sie waren auf dem Weg zu einem religiösen Treffen. Wie ist das nun mit der freien ReligionsAusübung?


Demente GeheimnisTräger
Wie steht es mit dementen Menschen, die früher beim GeheimDienst waren? SicherheitsRisiko?


StadtGarten
Der verdreckte Park mit dem Teich voll tauendem Eis. Tauben und Möven stehen auf dem Eis, einige fliegen hinzu, schlittern auf dem Eis. Dann fliegen sie plötzlich ausgeschreckt hoch, die weißen Möven und die grauen Tauben mit weißen Federn am Bauch. Was hat sie nur aufgeschreckt? Und kommen zurück.

An expedition into the world of gout

"I am the god of hell fire and I bring you:

Fire, I'll take you to burn."

Arthur Brown "Fire"

Gout is a disease that remains undiscovered for a long time and suddenly it starts with a bang, namely an acute gout attack. Usually, the base joint of the big toe is inflammated. In the bible you find the famous pericope about the sick of the palsy, who was taken down on his bed into the house to Jesus, after his bearers had taken off a part of the roof. It is thought that the palsy was due to gout.
Gout is the result of a metabolic disorder. Humans excrete uric acid only much worse than birds for instance. A genetic metabolic disorder, which even leads more to a degradation uric acid excretion, often worsens the situation. If it comes to an increased intake of purines, the raw material for uric acid, then there will be an increase of uric acid in the blood (hyperuricemia) and afterwards in the tissues is due to first.
The joints’ cartilage stores uric acid; because of the concentration gradient uric acid crystals will be released into the synovial fluid later, causing inflammation. High inflammation is associated with very strong pain. A gout patient once said in an interview: "I´d rather go to hell, than endure this pain any longer."
Gout is acute, the attack comes out of a sudden. Reduced fluid intake combined with physical effort often precede an attack. The pain is described as burning, pungent, throbbing. Hyperthermia and redness of the joint are common. It is reported that a blanket on the toe cannot be tolerated because of pain.
You can secure the diagnosis by a few drops of synovial fluid, because under the polarized light microscope, you can clearly see the gout crystals.
Apart from joints uric acid can also accumulate under the skin and the so called tophus can be seen particularly well at the ears.
An elevated uric acid endangers not only the joints but also internal organs such as the kidneys and the heart. Chronically increased uric acid also leads to a faster development of osteoarthritis.
Gout can and must be treated with a great emphasis on change of lifestyle.


(may be be continued)

More on gout:
Gicht / Gout / monströse Harnsäure-Depots / subcutaneous depots of uric acid http://twitpic.com/4q61mh

http://rheumatologe.blogspot.com/2011/11/hyperuricemia-and-gout.html

And a newer one: http://rheumatologe.blogspot.de/2014/02/a-new-venture-into-world-of-gout.html

Impfungen unter Immunsuppression

Die Informationslage zu Impfungen unter Immunsuppression ist verbesserungswürdig. Die meisten Hersteller der DMARDs raten von Lebendimpfstoffen ab. Vor B-Zell-Depletion muss geimpft werden. Im folgenden Text sind einige wichtige Links zusammengestellt.



Leider inkomplett, insbesondere B-Zell-Depletion / Biologika
http://dgrh.de/1652.html


Zugänglich ist auch das dieser Text: Mitteilung der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut / Hinweise zu Impfungen für Patienten mit Immundefizienz / Stand: November 2005
http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2005/Sonderausgaben/Sonderdruck_STlKO-Hinweise_Nov-2005.pdf?__blob=publicationFile 


Guter Vortrag aus dem Jahr 2006:
http://medizin2.uk-wuerzburg.de/fileadmin/uk/medizin_2/Dokumente/Infektiologie/e_lectures/2006_03_Impfung_bei_Immunsuppression_3_06.pdf


Keine Angst vorm Impfen!
http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=38093

FreitagsGedichte

In Venedig

Keine dunklen Noten
Keine Bässe
Kein KontraPunkt

Das Bild der Gondoliere
Evoziert nur
O sole mio

Und die rot-weißen Pfähle
Ähneln kaum NotenSchlüsseln

Aber der Rhythmus des Ruders


ZustandsBericht

Das stille Weinen der Nacht
Offenbart in der grauen Schrift des Morgens

Verdämmernde Sterne
WarnBaken der Seele

Über die Blätter des Herbstes
Ist bereits der Winter geschritten

Wohin sind die Vögel?
Oder -: wer spricht dir ein Wort?


Wanderer

Die harten Steine
Kantig
Nochhärter ihr Schweigen

Sum, Summ, Summ

Des Wassers Lauf
Linde
So rein wie sein leises Lied

Ich blicke gen Himmel
Weiß schwanden die Wolken


Annäherung an die Nacht

Die Schwärze der Nacht
Bleibt vor den Häusern
Kerzen flackern in zugigen Räumen
Kerzen werfen ihre Schatten fort

Kein Vogel
Keine Kutsche
Nur der Engel FlügelSchlag
Der golden wärmt die Nacht

Sammelsurium (69)

Jacke
Erinnerung an eine alte Jacke, von der Dodo (Symes) gesagt hatte, es sei die Jacke eines 16jährigen, der einen auf Batik macht.


Arme Frau
„Die Arme! Zuerst hat sie sich den Arm gebrochen und nun hat sie auch noch lesbische Anfälle.“


Birken in der Sonne
Die verReiften Birken im goldenen Licht der Sonne!


Frau Hörnchen
Wenn Frau Hörnchen in Blumenthal etwas nicht in ihrem Laden hat, dann weiß sie aber, wo man es bekommen kann.


Draußen
RaubVögel, die knapp am Auto vorbeiFliegen.
Bayrischer Himmel -: also blau-weiß.
Tannen wie vom ComputerSpiel.

B cell depletion – how it works

I have done some talks on B cell depletion and especially on rituximab, but I’ve never found an illustrative model to explain how B cell depletion works, so far.


Rituximab or an other monoclonal anti CD20 antibody binds to CD20, which is widely expressed on the surface of B cells. Already early pre-B cells carry CD20. All B cells do with the exception of plasma cells. And also stem cells and pro B cells don’t express CD20. Plasma cells produce antibodies. The exact mode of action of rituximab still is unclear.


Stem cell / pro B cell / pre B cell / immature B cell / mature B cell / activated B cell / memory cell / plasma cell
The marked cells carry CD20.


Imagine there’s a big company, stem cell and pro B cell represent the CEO, pre B to memory cells represent the research and development (R&D) department, plasma cells stand for production. Plasma cells still produce known antibodies. But there’s no development of new antibodies. That’s the reason why you have to get vaccinated [pneumococcal conjugate vaccine (PCV 7) (e.g.Prevena)] before receiving rituximab.

Sammelsurium (68)

Kloster Steinfeld
Prächtig! Das OrgelKonzert um MitterNacht zum Anbruch des neuen Jahres. Eindringlich. Die Mitte muss nicht im Zentrum stehen! (Ich lass das einfach stehen!) Nach dem Konzert Roxy Music -: was für ein Kontrast! Aber herrlich!


Eisiger Wind
Der Wind eist. Und hat die alte Birke mit PuderZucker überZogen. Schon in der Nacht bemerkte ich den TemperaturSturz.


EifelSteig
Bislang ist niemand außer mir auf dem EifelSteig. Heute ist kein WanderTag. Prächtig! Unter dem Eis gluckst der Bach weiter als wollte er die Welt auslachen.


Hinter Golbach
SportWagen, PelzJäckchen, eine Zigarette, ein kleiner Köter und laufenden Motor – da paßte einfach alles ins Klischee.


Nachrichten auf WDR 5
Da wurde nicht jemand untersucht, sondern bei jemandem wurde eine Untersuchung durchGeführt. Und der Plan wurde unGeplant durchGeführt.

Sammelsurium (67)

Sacre Coeur
Wieder die TouristenMassen vor der Kirche. Ich gehe hinein und kann eine Gesangs-/GebetsStunde von OrdensSchwestern mitErleben. Ich dachte zunächst an eine CD, die abgespielt würde, aber nein, es sangen die Schwestern; ich sah sie erst etwas später auf Bänken sitzend. Wahrscheinlich ein kontemplativer Orden.


Museales und Park
In den Tuilerien -: die Enten sind so zahm, dass sie geziehlt auf einen zukommen. Wahrscheinlich erwarten sie Brot.
Luvre, Cour carré -: diese Größe der Paläste, nichts anderes als Platz für Vasallen, die Gefallenen – si cadens adoraveris me. Auffällig und merkwürdig der Kontrast der holprigen Straße aus Wackersteinen und die fein gearbeiteten Fassaden der Paläste.


JungBullen
Die JungBullen stehen auf der Weide, RauhReif -: stehen nur herum, fressen noch nicht einmal, untätig, in der Luft ohne WindHauch.


EifelWanderung
Die Luft ist voller Fumarine, GrasSchnitt. Zwischen den grauen Balken HellGrau und Gelb.
Die trotzigen Äste der Kastanien. Die SamenKapseln sind längst geöffnet, aber die Kastanien sind fort. Schon sieht man die ersten Knospen -: und das im frühen Winter.
Eine MarienFigur aus blauer Keramik.
Wenig Grün durchBricht das Braun.
Fast mittags und immer noch steigen die Nebel hoch; dazu Rauch von SchornSteinen in der Ferne.
Ein Häher steigt auf.
Bäume, die ihr Leben lang daStehen, sich vielleicht etwas wiegen im Wind, dann und wann einem Wanderer zunicken.
Helles Licht im dürren GeÄst einer MonoKultur.
Säulen mit GrünSpan überzogen.
Bunte WanderGestalten, wie die Happy People in The Prisoner / Nr. 6.

Sammelsurium (66)

Französisch
Einen Polizisten auf Französisch nach dem Weg gefragt. Na also, geht doch!


Berber
Ein Obdachloser, der sich auf einer Bank ausgestreckt hatte, die doch extra so konstruiert war, dass dies nicht angenehm ist, zusammenGekrümmt, aber geschickt den Kopf auf eine Lehne gelegt,. Eine Zigarette im MundWinkel, gut, da paßt sie hin, da will ich nicht missionieren. Er muss bessere Tage geshen haben, denn er hatte eine HaarTransplantation machen lassen -: vor langer Zeit.


Metro
Ich mußte einige Züge der Metro vorbeiZiehen lassen, denn sie waren noch voller als in Tokyo oder Beijing.


Abend in Paris
Sehr schöner Abend im Fouquet’s. Nette Gespräche. Dann kamen blitzSchnell die 10.000 der Soirée Blanche auf die Champs Elysèes. Später kam ein LastWagen mit einer RockGruppe, der langsam die Champs auf- und abFuhr. Sie spielten „Sweet home Alabama“, „Purple Rain“, „One Life“ und mehr -: um MitterNacht -: der helle WahnSinn.


Notre Dame und Demo
Einige schöne Fenster, aber viel zu viel Tourismus. Ich gehe wieder hinaus und kann dann noch eine Demonstration sehen und erleben.

Sammelsurium (65)

KofferRaum
Wie sich plötzlich eine Decke aus Wolken über die Stadt schiebt und wir dann in einem KofferRaum weiterleben, als sei nicht geschehen.

Life
Life floats around me, and I’m part of it, dissolving into too many eddies.

Räkeln
Und so räkelt sich die ModeSchönheit in ihrer Corsage von C&A vor den StiefMütterchen, vor dem Dom.

Tätowierung
Krempelt die Ärmel seines weißes Hemdes hoch über den gebräunten UnterArmen mit der MatrosenTätowierung.

HeldenGedenkTag
Zum Arc de Triomphe gegangen. Da hat man was in die Welt gesetzt, das die NordKoreaner zu einem noch größeren TriuphBogen veranlaßt hat. Hier nun feierliches FahnenSchwenken, Trommeln, KranzNiederlegung, HeldenGedenkTag. Die Veteranen waren alt und gebeugt und manche humpelten. L’Honneur et la Patrie -: und ähnlich patriotische Aufschriften (Patr-ioditie). Uns ist einiges mit der Niederlage im 2. WeltKrieg erspart geblieben. Andererseits ist es auch rührig, wenn Menschen die Toten ehren, besonders solche, die sie nicht persönlich gekannt haben. Zum Schluß sangen sie die Marseillaise, die unter den Bogen widerhallte und den Verkehr übertönte. Schließlich trug man sich in eine Liste ein.

Akupunktur

Hier habe ich noch einen alten Artikel über einen Vortrag zur Akupunktur gefunden:

Sammelsurium (64)

Kloster Steinfeld
Prächtig! Das OrgelKonzert um MitterNacht zum Anbruch des neuen Jahres. Eindringlich. Die Mitte muss nicht im Zentrum stehen! (Ich lass das einfach stehen!) Nach dem Konzert Roxy Music -: was für ein Kontrast! Aber herrlich!

Eisiger Wind
Der Wind eist. Und hat die alte Birke mit PuderZucker überZogen. Schon in der Nacht bemerkte ich den TemperaturSturz.

EifelSteig
Bislang ist niemand außer mir auf dem EifelSteig. Heute ist kein WanderTag. Prächtig! Unter dem Eis gluckst der Bach weiter als wollte er die Welt auslachen.

Hinter Golbach
SportWagen, PelzJäckchen, eine Zigarette, eine kleine Töle und laufender Motor – da paßte einfach alles ins Klischee.

Nachrichten auf WDR 5
Da wurde nicht jemand untersucht, sondern bei jemandem wurde eine Untersuchung durchGeführt. Und der Plan wurde unGeplant durchGeführt.

Jacke
Erinnerung an eine alte Jacke, von der Dodo (Symes) gesagt hatte, es sei die Jacke eines 16jährigen, der einen auf Batik macht.

Verschiedene Schmerzarten in der Rheumatologie

Achtung!
Ein neuer Text ist unter http://rheumatologe.blogspot.de/2012/11/verschiedene-schmerzarten-in-der.html zu finden.


Schmerzarten und ihre Therapie in der Rheumatologie

Vortrag in der RheumaAkademie am 19.04.2012

Bei den Ankündigungen zur Veranstaltung herrschte doch Unklarheit, was Thema des Abends war. Da keiner nach der Richtigstellung gegangen ist, wars doch nicht so unklar, wie ich meinte.

Schmerzen werden häufig in der Rheumatologie behandelt, denn 1% der Bevölkerung ist an der Rheumatoiden Arthritis erkrankt, 0,6% an Morbus Bechterew (ankylasierender Spondylitis), 2-4% am Fibromyalgiesyndrom, 6% an Polyarthrose und 30-50% der Bevölkerung erkranker irgendwann im Leben an Rückenschmerzen. Deshalb sind Schmerzen ein häufiges Problem in der Rheumatologie.

Man kann Die Erkrankungen, die in der Rheumatologie behandelt werden, anhand eines Schemas nach Art der Störung und Ort der Störung aufteilen, also eine Art Raster schaffen. Dabei fallen einige entweder vorwiegend systemisch verlaufende Erkrankungen und Schmerzsyndrome aus diesem Raster.

Wenn wir uns nun anschauen, bei welchen Erkrankungen Schmerzen auftreten können, dann sehen wir, alle Erkrankungen markiert sind; orange steht für weniger Schmerz, aber das kann im Einzelfall doch erheblich abweichen.

Hier sehen wir ein Bild der Hände einer meiner Patientinnen, die an Rheumatoider Arthritis leidet. Das rechte Handgelenk und die Fingergrundgelenke sind geschwollen, die Langfinger weichen nach außen ab (Ulnarabweichung). Mittlerweile sind die Schwellungen unter der Therapie verschwunden. (Herzlichen Dank an dieser Stelle, für die Genehmigung zur Aufnahme.)

Auf dieser Folie sind Röntgenbilder von Vor- und Mittelfüßen zu sehen. Das kleine Bild zeigt ein fast normales Skeltt, das größere Bild zeigt die Folgen einer langjährigenen Gelenkentzündung mit knöchernen Veränderungen und Fehlstellungen.

Auf dieser Röntgenaufnahme des Beckens sind schwere Veränderungen der Kreuz-Darmbein-Gelenke (Sakroiliitis Grad 3 bds.), Zeichen einer Symphisitis und Veränderungen der Hüftgelenke bei jemandem mit M. Bechterew zu sehen.

Auf dieser Folie sind weitere Röntgenbefunde beim M. Bechterew (Ankylosierende Spondylitis) aufgeführt: Bambusstabwirbelsäule (ein nicht unwidersprochener Begriff), die Syndesmophyten und die shining corners.


Dieser Bilder dienen zu Einstimmung auf das Thema: Schmerz. Was ist nun Schmerz? „Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.“ International Association for the Study of Pain, 1979

Schmerz kommt im Alltag vor als Ausdruck von seelischem und körperlichen Leid, also:
     • Du hast mir weh getan
     • Du hast mich verletzt
In der Interaktion von Patient zu Arzt werden körperlich erlebte Schmerzen auch als körperlich verursacht vorgebracht. Es handeltsich dabei um ein erlerntes Verhalten; die Idee dahuinter ist, dass der Arzt den Patienten sonst nicht ernst nehmen würde.
Auf Wikipedia können wir über Schmerz folgendes lesen:
„Schmerz (lat. dolor, griech. ἄλγος, álgos) ist eine komplexe subjektive Sinneswahrnehmung, die als akutes Geschehen den Charakter eines Warn- und Leitsignals aufweist und in der Intensität von unangenehm bis unerträglich reichen kann. Als chronischer Schmerz hat es den Charakter des Warnsignales verloren und wird in diesem Fall heute als eigenständiges Krankheitsbild (Chronisches Schmerzsyndrom) gesehen und behandelt.“
Schmerz ist also:
     • komplex
     • subjektiv
     • Warnsignal
Aber es wird auch bereits auf die Chronifizierung hingewiesen, auf das Chronische Schmerzsyndrom. Dabei handelt es sich um ein eigenständiges Krankheitsbild, das sich von den originären Schemrzen losgelöst hat.

René Descartes hatte vor etwas 350 Jahren schon eine richtige Vorstellung vom Schmerz. Das Feuer löst am Fuß einen Schmerz aus und der wird über Nerven ins Gehirn geleitet. Aber diese Vorstellung wird nicht allen Aspekten von Schmerz gerecht, deshalb wird mittlerweile ein sehr viel komplexeres Modell benutzt. Allerdings kann, scherzhaft gesehen, aber auch noch eine weite Verbreitung des Modells von Descartes finden.

Auf einem Schmerzkongress in Damascus (Anfang 2011) wurde diese Folie (deutsche Übersetzungen von mir eingefügt) gezeigt. Schmerz wird als komplexes Phänomen dargestellt. Die Schmerzwahrnehmung ist nur der obere, kleinere Teil des Schemrzen, viel mehr machen Schmerzerleben, Leiden und Schmerzverhalten aus.

Bio-psycho-soziales Schmerzmodell

Mittleweile wird mit einem komplexeren Schmerzmodell gearbeitet. Nach der Auslösung des Schmerzreizes leiten Nerven diesen Reiz weiter in das Rückenmark, dort sammelt eine Zelle diese Reizes, es entstehen bereits Gedächtsnisinhalte, leitet nach Erreichen einer bestimmten Schwelle („Tormechanismus“) die Iinformation Schmerz weiter auf die gegenüberliegende Seite des Rückenmarkes und von dort weiter zum Gehirn. Im Gehirn kommt es zu verschiedenen Stufen der Verarbeitung: es erfolgt eine Stressreaktion (Stresshormone werden ausgeschüttet), aber auch Endorphine (das „körpereigene Morpium“) werden ausgeschüttet, um den Schmerz einzudämmen, denn die Botschaft ist ja angekommen, es erfolgen affektive und kognitive Verarbeitung des Schmerzes. Schmerz wird auf allen Ebenen des Nevensystems verarbeitet, aber der wichtigste Teil findet im Großhirn statt! Deshalb haben Aufmerksamkeitsprozesse, Bewußseinszustände, Stimmungslagen, Kontrollüberzeugungen und Selbstverbalisation Einfluß auf das Schmerzerleben. Und es finden Lernprozesse statt, d.h. das Gehirn lernt Schmerz und optimiert die Verarbeitung von Schmerz.

Als ein wesentlicher Faktor bei Formen von chronifiziertem Schmerz haben sich Störungen der vom Gehrin absteigenden antinoziceptiven Bahnen herausgestellt, d.h. das Signal zum Abstellen des Schmerzes ist gestört.

Bild dazu unter: Clauw 2008 Medscape Descending influences http://img.medscape.com/article/723/919/723919-fig1.jpg

Diese Folie, auch vom Kongress in Damascus, zeigt, wie komplex auf Zellniveau Schmerz verarbeitet wird. Verschiedenen Zellen stehen in Kontakt und interagieren, um die Stärke des Reizes zu modulieren.

Schmerzen entstehen in der Regel als akute Schmerzen mit einer Warnfunktion. Beim Berühren der heißen Herdplatte ziehen wir blitzartige die Hand weg und schützen sie so vor Verbrennung; somit ist diese Warnfunktion eine sehr sinnvolle Entwicklung der Natur. Eine Entstehung direkt als chronischer Schmerz ist jedoch auch denkbar, jedoch mehr eine theoretische Überlegung. Der chronische Schmerz wird am besten als Fehlfunktion aufgefasst.

Dies ist eine Zusammenfassung zu akutem und chronischen Schmerz. Über den Unterschied von Warn- und Fehlfunktion hatten wir bereits gesprochen. Viel wichtiges ist jedoch die soziale Dimension. Die Umgebung akzeptiert bereitwillig des akuten Schmerz; Beispiel: jemand brettert einen steilen Bergabhang hinunter, stürzt und bricht sich das Bein, in der Folge wird er bedauert. Beim chronischen Schmerz ist Akzeptanz der Umgebung viel geringer; „Du immer mit Deinen Schmerzen“, „Du siehst aber heute gut aus“ (wie kannst Du da Schmerzen haben).

Um den Schmerzreiz erkennen zu können, seitzt die Nervenzelle Endigungen, die man Nocizeptoren nennen und natürlich nichts mit der Heavy Metal Gruppe Nociceptor aus Dallas zu tun haben. Weiterführende Informationen sind unter dem Stichwort Nozizeptor in Wikipedia zu finden:

http://de.wikipedia.org/wiki/Nozizeptor

Neuropathische Schmerzen, auch Neuralgien genannt, entstehen durch Schädigung peripherer Nerven. Das kann auf die folgenden Weisen geschehen:

     • mechanisch, z.B. bei Bandscheibenvorfall
     • entzündlich, z.B. bei Herpes zoster
     • metabolisch, z.B. bei Diabetes mellitus
     • aktinisch, d.h. durch Strahlung, z.B. nach Bestrahlung im Rahmen der Krebstherapie
     • chemisch, z.B. bei Verätzungen
Weiterführende Informationen sind unter dem Stichwort Neuropathie in Wikipedia zu finden:
http://de.wikipedia.org/wiki/Neuropathie

Schmerzen lassen sich durch verschiedene Qualitätsmerkmale beschreiben. Solche Schmerzbeschreibungen lassen sich in sensorische (die Sinnesqualität betreffend: stechend, drückend, brennend, schneidend, hämmernd, klopfend und weitere) und affektive (ein Gefühl ausdrückend, z.B. quälend, marternd, lähmend, schrecklich, heftig, nervend, störend und weitere) Aspekte unterteilen.

Der nocizeptive Schmerz ist gut lokalisiertbar in Knochen und Weichteilen und wird dort häufig als dumpf, drückend, pochend, bohrend empfunden. Der nocizeptive Schmerz ist schlecht lokalisiertbar in inneren Organen und wird dort häufig als dumpf, krampfartig, kolikartig empfunden. Der nocizeptive Schmerz kann bei Ischämie (Verlust der Blutzufuhr, z.B. bei Embolie) in den inneren Organen und den Extremitäten (Arme, Beine) auftreten und wird dort als hell, pochend, empfunden. Der neuropathische tritt im Versorgungsgebiet des Nerven auf und wird dort häufig als einschließend, elektrisierend, brennend, heiß empfunden.

Daniel J. Clauw trug bei einem Vortrag auf dem Kongress der amerikanischen Gesellschaft für Rheumatologie 2010 dieses Modell vor. Es handelt sich um eine mechanistische Charakterisierung von Schmerzen. Wichtig ist, dass diese Einteilung auch die Kombination verschiedener Schmerztypen beinhaltet, d.h. einerseits ist es kein ausschließendes sondern einschließendes Modell und andererseits können beim Menschen auch jede Art der Kombination vorliegen. Den vocizeptiven oder peripheren Schmerz sowie den neuropathischen Schmerz hatten wir bereits kennengelernt. Hinzu kommt noch ein dritter Typ, der nicht-nocizeptive oder zentrale Schmerz. Dieseer Schmerz ist durch eine zentrale Störung der Schmerzverarbeitung gekennzeichnet und führt zu Hyperalgesie (überschießender Schmerzstärke) und Allodynie (Schmerzen bereits bei leichtem Reiz, wie z.B. Streicheln, der nicht zu Schmerzen führen sollte).

Hier ist dies einmal aufgeführt worden. Wo der Schmerzgesunde auf einen ansteigenden Schmerzreiz gerade beginnt, Schmerzen zu verspüren, hat der chronisch Schmerzkranke bereits erhebliche Schmerzen auszuhalten (Hyperalgesie). Auch der Bereich der Allodynie ist angezeichnet.

Schmerz kann individuell quantifiziert und damit verglichen werden. Hier ist die Visuelle-Analog-Skala gezeigt. Man kann dies aber auch mit der Numerischen-Rating-Skala, also einer Einstufung der Schmerzen zwischen 0=kein Schmerz und 10=stärkster vorstellbarer Schmerz, durchführen. Der Vergleich taugt nur etwas bei der einzelnen Person und das auch nur in kürzeren Zeitabschnitten.

Das führen eines Schmerztagebuches ist z.B. für die Einstellung von Medikamenten wichtig. Hier ist so ein Schmerztagebuch zu finden: http://www.schmerzmessen.de/fileadmin/schmerzmessen/documents/Schmerztagebuch.pdf

In diesem Modell zur Quantifizierung werden die Anteile an den Schmerztypen im täglichen Leben dargestell und zwar als nocizeptiv, neuropathisch, nicht-nocizeptiv (zentral) oder ohne Zuordnung, d.h. wo eine Trennung nicht gelingt.

Bei jemandem mit diabetischem Neuropathiesyndrom ist der Hauptanteil der neuropathische Schmerz, aber es können auch nocizeptive Schmerzen und bereits chronifizerte Schmerzen bestehen (nicht-nocizeptiv).

Hier wird das Bild von jemandem mit Rheumatoider Arthritis gezeigt. Der Hauptanteil ist nocizeptiver, durch die Entzündung ausgelöster Schmerz. Da rheumatische Erkrankungen auch Nerven schädigen können, ist dies hier angezeichnet. Ein Teil der Schmerzen ist aber schon auf die Chronifizierung zurückzuführen.

Hier wird modellhaft der Anteil an Schmerzarten beim Fibromyalgiesyndrom gezeigt. Es bestehen noch nocizeptive Schmerzen, aber keine neuropathischen Schmerzen. Der Hauptanteil gehört zu den nicht-nocizeptiven Schmerzen.

Bei Patienten mit Fibromyalgiesyndrom fand man eine ganze Reihe von somatische Befunde:
     • T102C-Polymorphismus des 5-HT2a-Rezeptorgens und
        weitere genetische Befunde
     • Erhöhung von Substanz P im Liquor
     • Störung im Serotoninstoffwechsel
     • Störungen in der HPA-Achse
     • Enthemmte Antwort in der Messung evozierter
        Potentiale
     • fMNI – Vergrößerung sensorischer Kortex
     • fMNI – Unterschiede in der Aktivierung der Areale der
        Schmerzverarbeitung
     • Bei Frauen erhöhter Prolaktinspiegel und erniedrigter
        Oestrogenspiegel
     • weitere mehr

Durch diese Befunde ist auch nachweisbar, dass die Diagnose Fibromyalgiesyndrom seine Berechtigung hat.
Körperliche Befunde spielen nach aktueller Evidenzlage für eine Chronifizierung eine untergeordnete Rolle.
Psychosoziale Faktoren sind hingegen wichtige Vorhersagewerte für eine Chronifizierung:
     • Schmerzbezogene Angst, Katastrophieren
     • Depressivität
     • Vermeidung körperlicher Aktivität
     • Arbeitsplatzprobleme, geringe Arbeitszufriedenheit
       (Mobbing)
     • Rentenanliegen
     • passive Behandlungserwartung

 

Hier ist ein Modell gezeigt, das den Teufelskreislauf der Symptomverstärkung zeigt.

Das Behinderungs nach Main & Spanswick zeigt, wie viele Stellgrößen bestehen. Hier dargestellt in einem Vortrag vom Schweizer Paraplegiker Zentrum, das meines Wissens auch Samuel Koch behandelt hat.

 
 

Kommen wir nun zur Therapie.

 

In der Rheumatologie behandeln wir vordringlich entzündlich bedingte Schmerzen bei Autoimmunerkrankungen und die wichtigste davon ist die Rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis). Chemisch hergestellte Basismedikamente (DMARDs – disease modyfying anti rheumatic drugs) werden huptsächliche eingesetzt. Diese haben weniger Nebenwirkungen als Glukokortikoide („Kortison“, z.B. Prednisolon). Methotrexat ist das wichtigste dieser Mittel.

Die Biologika sind neue Entwicklungen, zumeist Antikörper, die biotechnologisch hergestellt gestellt werden. Die erste Gruppe waren die TNF-alpha-Inbitoren. Es folgten weitere Therapieprinzipien, wie die ...


Und hier breche ich ab, denn das ist ein anderer Vortrag, der auch in diesem Blog steht, nämlich unter:
http://rheumatologe.blogspot.de/2012/03/rheumatoide-arthritis-alte-und-neue.html

Das WHO-Stufenschema teilt die Medikamente ein in Nicht-Opiate, schwache Opiate und BTM (Opiate, die dem Betäubungsmittelgesetz unterliegen). Zusätzlich finden sich Co-Analgetika, das sind Medikamente, die zur Wirksamkeitsverstärkung der Schmerzmittel führen.

Hier ist das Stufenschema in der Anwendung. Einige Beispiele sind aufgeführt. Stufe 2 und 3 können jeweils mit Stufe 1 kombiniert werden. Stufe 2 und 3 sind nicht zu kombinieren.

Die therapeutische Pyramide für die Kniegelenksarthrose, vom Schemrzkongress in Damascus übernommen, zeigt, dass bereits viel durchgeführt worden sein muss, bis man zur Operation schreitet. Patientenschulung, Erotherapie, Krankengymnastik, Gewichtsreduktion, usw. Haben bereits schmerzreduzierende Funktion, es folgen z.B. Paracetamol, frei verkäufliche NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika, wie Aspirin, Diclofenac, Ibuprofen), verordnungspflichtige NSAR, Opiode oder schwache Opiode.

Gerade bei degenerativ bedingten Schmerzen werden häufig Mittel angepriesen, die von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet werden, auch zu recht, denn sie sind ohne wissenschaftlichen Wirkungsnachweis. Z.B. ist der Hauptbestandteil von Artro silium auch der Hauptbestandteil von Zahnpasta, nur ist die preiswerter. Hier findet sich aber auch noch ausführlicheres Material in meinem Blog:

http://rheumatologe.blogspot.de/2012/04/orthopress-arthrose.html

Paracetamol ist ein gutes Schmerzmittel. Es ist sogar für Babys zugelassen. Die Tageshöchstdosis führt aber bereits zu Leberwerterhöhungen. Ich empfehle deshalb auch nur die halbe Tagesdosis. Die Leber kann die geringere Dosis gut verkraften, insbesondere, wenn die Abstände der Einnahme lang genug auseinander liegen. Bei kurzfristig hoher Dosis bricht das Entgichtungssystem der Leber zusammen und es kommt zum Absterben von Leberzellen.

 Wenn man die Nebenwirkungen von Schmerzmitteln bei älteren Menschen vergleicht, fällt auf, dass die Opioide mit einer höherer Zahl von Ereignisse an Herz und Kreislauf, an Frankturen, Aufenthalt im Krankenhaus und einer höheren Sterblichkeitsrate einhergehen. Die klassischen NSAR (wie Ibuprofen, Diclofenac oder weiteren) und die Coxibe (wie Celebrex oder Arcoxia) liegen deutlich niedriger. Die NSAR schützen vor Herz-Kreislaufereignissen, gehen aber mit mehr Blutungen im Magen-Darm-Trakt einher.

Für die chronischen Schmerzen, die nicht auf eine bösartigen Erkrankung (Krebs) zurückzuführen sind, sind weder Wirksamkeit noch Funktionsverbesserung der Opioide belegt. Die Sicherheit in der langfristigen Anwendung konnte nicht gezeigt werden; es treten Hyperalgesien auf, depressive Erkrankungen, Verstopfung und weitere.

Einige Medikamente konnten in Studien eine Verbesserung von Symptomen zeigen. Hierbei hatte jedoch eine alte Studie gezeigt, dass diese Wirkung in der Regel nur kurzfristig ist und wahrscheinlich auf die Auswahl der Patienten für die Studie (Eingangskriterien) und die zu kurze Dauer bei chronischem Schmerz zurückzuführen ist. Deshalb sehe ich den Einsatz von Medikamenten beim chronischen Schmerz sehr kritisch. Frederick Wolfe, einer der Verfasser dier ACR Kriterien für die Klassifikation des Fibromyalgiesyndroms, sieht dies ebenso kritisch und hat dies beim letzten ACR Kongress in Chicago vorgetragen („An 11-Year Longitudinal Study of Pharmacologic Therapy in Fibromyalgia.“). Er fand, dass weiterhin Opioide gegen die Empfehlungen (also wider besseren Wissens) eingesetzt werden. Die Kosten für Medikamente sind gestiegen und trotz veränderter Therapie sind keine signifikanten Veränderungen in Hinsicht auf Schmerz, Müdigkeit oder Funktion feststellbar gewesen.

 
[MON] 1610An 11-Year Longitudinal Study of Pharmacologic Therapy in Fibromyalgia.Frederick Wolfe1, Brian T. Walitt2, Robert S. Katz3, Yvonne C. Lee4, Kaleb D. Michaud5 and Winfried Häuser6.1National Data Bank for Rheumatic Diseases, Wichita, KS, 2Washington Hospital Center, Washington, DC, 3Rush University Medical Center, Chicago, IL, 4Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA, 5Univ of Nebraska Med Ctr & National Data Bank for Rheumatic Diseases, Omaha, NE, 6Technische Universität München, Munich, GermanyConclusion: Strong and weak opioid use remains high in fibromyalgia despite recommendations against opioids. Switching from inexpensive generic trycyclics to newer and expensive SNRIs and anticonvulsantagents was common. Drug costs increased substantially, but despite changes in therapy, no clinically significant changes in pain, fatigue or function were noted during 11 years of follow-up.

An einer Studie zu Pregabalin läßt sich das Problem aufzeigen. Bei der Gruppe mit 150 mg/Tag (13,0%) zeigt sich gegenüber Placebo (13,2%) kein Unterschied, bei der Gruppe mit 300 mg täglich (18,9%) ist ein nicht-signifikanter Unterschied feststellbar und erst bei 450 mg täglich 28,9%) ist ein signifikanter Unterschied festzustellen. Als Besserung wurde eine Verbesserung Wertes der Schmerzskala um mehr als 50% festgelegt. Also hatten 71,1% keine Besserung! Wenn nur eine Nebenwirkung, nämlich den Schwindel betrachtet, zeigt sich ein interessantes Bild: Placebo 14%, 150 mg 30%, 300 mg 42% und 450 mg 65%. Es hatten also ungefähr doppelt so viele Studienteilnehmer über Schwindel geklagt als Wirkung nachweisbar war. Das lohnt also nicht!
(Crofford, LJ, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1264-1273)

In einer Studie zu Duloxetin waren zu verschiedenen Zeiten Unterschiede feststellbar, jedoch am Ende der Studie gab es zwischen Placebo und den verschiedenen Gruppen mit Duloxetin keinen signifikanten Unterschied mehr.

Wie ist dies zu erklären? Ich bin der Überzeugung, dass der höhere Anteil an Nebenwirkungen eine Wirksamkeit vorspiegelt. Der Studeinteilnehmen hat die Erwartungshaltung, dass dieses Medikament ihm helfen wird, über die Nebenwirkung wird dies verstärkt. Da es sich nicht um eine direkte pharmakologische Wirkung handelt, verschwindet dieser Effekt später wieder.

Beim chronischen Schmerz sind anderen Maßnahme, wie hier gezeigt, sinnvoller.

Auch Maßnahmen aus ganz anderen Bereichen können hilfreich sein. Hier von Pfarrer Heiko Kuschel, einem Freund auf Twitter (@citykirche_sw), der diesen Text im letzten Advent geschrieben und veröffentlicht hat.

Ein neuer Text ist unter http://rheumatologe.blogspot.de/2012/11/verschiedene-schmerzarten-in-der.html zu finden.