Bei 12 denkt man an ein Jubiläum und das ist es auch, aber
auch die Präparate Remicade (Infliximab) und Simponi (Golimumab) haben
Jubiläum, denn sie sind 20 bzw. 10 Jahre auf dem Markt. Herzlichen Glückwunsch!
Die zwei Tage der Fortbildung und des Austauschs gingen so
schnell vorbei, dass man vielleicht geneigt ist, sie mit dem Ephemeren der
Kirschblüte in Japan zu vergleichen. Wie viele schöne Blüten sind hier
aufgegangen!
Durch das wissenschaftliche Programm führte Frau Prof. Dr.
med. T. Kühbacher – das machte sie sehr professionell, aber auch sehr lebhaft.
Die Veranstaltung ist interdisziplinär und zwar treffen sich Rheumatologen,
Dermatologen und Gastroenterologen. Frau Prof. Kühbacher ist Gastroenterologin.
Im Plenum für alle Fachgruppen wurden drei Vorträge gehalten
und diskutiert zum Thema: „Wie gut ist Deutschland in der Versorgung
chronisch-entzündlicher Erkrankungen? - Ganz weit vorne oder auf der Strecke
geblieben?“
Von Prof. Dr. med. K. Krüger: … in der Rheumatologie
Prof. Krüger sieht eine Stärke in den bestehenden
S3-Leitlinien und der Beteiligung an weiteren Leitlinien. Eine weitere Stärke
sind unsere Dokumentationen und weltweit anerkannten Register, wie z.B. die
Kerndokumentation, RABBIT, RHEKISS. Z.B. zeigt die Kerndokumentation, dass der
durchschnittliche DAS28 im Jahr 1997 noch 4,6 betrug – im Jahr 2016 ist dieser
Aktivitäts-Score auf 3,1 gefallen. Genauso lassen sich mit diesen Daten eine
Verbesserung von Funktionsverlusten und weniger Fehltage im Beruf belegen.
Strukturelle Defizite sind aber auch zu beklagen, u.a. zu
wenige Lehrstühle, zu wenige Ausbildungsplätze, zu wenig Rheumatologen,
Defizite in der stationären Akutversorgung, nur 20% der indizierten
Rehabilitationsleistungen werden auch erbracht.
IST-Zahl Rheumatologen: 776 (allerdings sind 155 davon
hausärztlich tätig). Nach der Bedarfsplanung des GBA wären 3835 Rheumatologen
notwendig. Ich meine, dass die Quadratur des Kreises einfacher ist. Ein
Lichtblick ist die Ausbildung von Fachassistentinnen – 1500 wurden ausgebildet,
Anerkennung der Bundesärztekammer steht an.
Zu wenig Patienten werden nach dem Prinzip Treat to Target
(T2T) behandelt. Über 50% der Patienten erhalten Kortikosteroide
(PROCLAIR-Studie). Nur 3% der Patienten erhalten Ergotherapie.
Von Prof. Dr. med. M. Augustin … in der Dermatologie
Prof. Augustin berichtete über 2.000.000 an Psoriasis
Erkrankten, wovon 200.000 Personen an einer Psoriasisarthritis leiden. Bei der
Psoriasis vulgaris erfolgen 65% der Verordnungen über die Dermatologen. Bei
der Psoriasisarthritis erfolgen 59% der
Verordnungen über die Dermatologen und 19%
über den Rheumatologen. Wenn man sich das Verordnungsverhalten der Dermatologen
ansieht, dann verordnen 30% der Dermatologen 100% der Biologika. Für die
Psoriasis an der Haut stehen mittlerweile 16 Medikamente zur Verfügung, für die
Psoriasisarthritis stehen 13 Medikamente zu Verfügung (die meisten allerdings
als Zweitlinienmedikamente). Durch Biosimilars wird der Markt allerdings
unüberschaubar, denn es werden jetzt 27 Präparate um die Gunst des Verordners
buhlen.
Das PsoBest Register erfasst alle systemischen Medikamente.
Neue Signale für Nebenwirkungen wurden nicht festgestellt.
Im Vergleich hat Polen etwas mehr Dermatologen, aber die
können nur auf fünf der oben beschriebenen systemischen Therapien
zurückgreifen.
Von Priv.-Doz. Dr. med. B. Bokemeyer … in der
Gastroenterologie
Dr. Bokemeyer sprach über die Versorgung von Erkrankten der
Gruppe chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Er gab folgendes Statement ab:
„Wenn es nicht gelingt die spezialisierte CED Therapie finanziell im EBM
entsprechend zu refinanzieren, wird mittelfristig die CED-Versorgung
kollabieren mit Gefahren für CED-Patienten, aber auch mit unkalkulierbaren
Risiken für die Kostenträger!“ Wenn man solch ein ambitioniertes Statement
wagt, dann sollte man auf Formalien achten und es auch griffig ausformulieren –
Vorschlag: „Die spezialisierte Therapie chronisch-entzündlicher
Darmerkrankungen (CED) muss im EBM entsprechend abgebildet werden, da sonst die
Versorgung mittelfristig kollabieren wird, woraus sich Gefahren für die
CED-Patienten ergeben werden und die Risiken für die Kostenträger
unkalkulierbar werden!“
Bokemeyer wies auf die unterschiedlichen Verlaufsformen von
M. Crohn und Colitis ulcerosa hin.
Interessanterweise werden nur 16% der CED-Patienten von
einem Gastroenterologen versorgt. Hier besteht Handlungsbedarf!
Dann ging es im Fachplenum Rheumatologie für mich weiter.
Parallel dazu lief das Fachplenum Gastroenterologie.
An dieser Stelle möchte ich auf einen der Fotografen
hinweisen. Ach schade, er ist zu gut getarnt!
Prof. Dr. med.
G. Schett: „Führen alle Wege nach Rom? Welche biologische Immunsuppreession bei
welcher Erkrankung?“
Die erste Frage hätte er natürlich mit Ja beantworten
müssen.
Prof. Schett ging der Frage nach, wie das Immunsystem auf
einen Trigger reagiert, beim Gesunden mit Entzündung und nachfolgender
Auflösung der Entzündung, bei Kranken jedoch mit Ausbildung einer
Chronifizierung und Gewebszerstörung.
Wir haben eine organspezifische Sicht auf immun-vermittelte
entzündliche Erkrankungen. Die Betrachtung zur Rolle von Medikamenten zeigt
z.B., dass Glukokorticoide eine große Rolle bei der Riesenzellarteriitis,
Asthma, M. Crohn sowie Multipler Sklerose spielt, jedoch kaum eine Rolle beim
Hautbefall der Psoriasis oder der Behandlung der Spondyloarthritis. TNF-alpha
spiel eine große Rolle in der Therapie der rheumatoiden Arthritis, der Spondyloarthritiden,
der Psoriasis, M. Crohn und Uveitis, kaum jedoch bei Multipler Sklerose, Asthma
oder Riesenzellarteriitis. Schett zeigte eine mechanistische Sicht
immun-vermittelte entzündliche Erkrankungen, nämlich über die Zielen und ihre spezifischen Erkrankungen.
Für IL-1 wird als Ziel Gicht genannt, für IL-1 und IL-6 die Juvenile
Idiopathische Arthritis, für IL-6 das Sjögrensyndrom und die
Riesenzellarteriitis, für IL-6 und TNF-alpha die Rheumatoide Arthritis usw.
Die atopische Dermatitis kann man mit Dupilumab
(IL-5-Inhibitor) erfolgreich behandeln. Allerdings kann die IL-5-Inhibition
auch einen Asthmaanfall oder den Schub einer rheumatoiden Arthritis auslösen.
Hier folgten noch viele interessante Vergleiche. Ich stelle
hier einen heraus: den Vergleich von Rheumatoider Arthritis und
Psoriasisarthritis nach Mechanismen, Manifestation und Medikation. Die
entsprechende Publikation ist aber noch im Druck, so dass wir darauf warten
müssen – lohnt sich aber!
Eine weitere Überlegung ist die Heterogenität des
Ansprechens auf Medikamente beim Cluster der Spondyloarthritiden: Auge/Uveitis
– TNFi, Wirbelsäule/axiale Spondyloarthritis – TNFi und IL-17i, Darm/M. Crohn –
TNFi und IL-23i, Haut/Psoriasis - TNFi,
IL-17i und IL-23i.
Prof. Dr. med. G.-R. Burmester: „Lifestyle changes –
was bringen sie in der Rheumatologie?“
Als Antwort vorweg gab Prof. Burmester: „Bemühen Sie sich um
einen gesunden Lebensstil“. Er fragte weiter: „Doch was ist das?“
Fast ein Viertel der Patienten mit langjährigem Verlauf
einer rheumatoiden Arthritis berichten über Einflüsse der Ernährung auf ihre
Erkrankung. Prof. Burmester führte die mediterrane Kost und Fasten auf. Für die
mediterrane Kost spricht einiges: man weiß, was damit gemeint ist, sie schmeckt,
aber sie ist nicht hinreichend geprüft – wenn das aber möglich ist für
Empfehlungen, dann fällt mir allerdings deutlich mehr zum Thema ein. Doch gehen
wir im Vortrag weiter. Fischkonsum und Substitution von omega-3-Fettsäuren
wurden diskutiert. Eine iranische Gruppe veröffentlichte eine Studie zu Zimt
und Rheumatoider Arthritis – die Autoren sprachen eine Empfehlung als
zusätzlicher Therapieoption aus. Fasten und Mikrobiom wurden auch erwähnt. Für
eine Darmentleerung wie vor Koloskopie und nachfolgendes Fasten konnte ein
Effekt auf Entzündung und nicht-klassische Monozyten nachgewiesen werden.
Während Rauchen negative Effekte nach sich zieht, kann für geringe Mengen
Alkohol ein positiver Effekt nachgewiesen werden.
Burmester empfahl: „Mediterrane Diät, Nikotinentwöhnung,
mäßiger Alkoholkonsum, Zahnpflege,
Gewichtsnormalisierung, körperliche Aktivität inkl. Yoga und
Tai Chi, Bekämpfung von Depression und Stress“.
Was würde ich als Diät empfehlen? Hier
meine unvollständige Liste:
• weniger bis
kein Fleisch
• mehr
Kaltwasserfisch
• viel Gemüse,
besonders alles, was bunt ist
• täglich
dunkle Beeren (Heidelbeeren, Brombeeren, Holundersaft)
• Lein-
und/oder Chia-Samen
• Kokosöl
• Petersilie
• Grüner
und/oder weißer Tee
• Verzicht auf
zuckerhaltige Getränke
• Verzicht
weißen Zucker, aber auch Honig, Ahornsirup etc.
• mehr Spinat,
Blattgemüse
• Bohnen
• nicht-tierische
Milch
• Haferflocken
• Verzicht auf
Weißmehlprodukte und weißen Reis
• Granatapfelsaft
• Bitterstoffe
Prof. Dr. med. D. Poddubbny: „Die vielen Gesichter der
SpA“
Prof. Poddubbny stellte ein breites Spektrum an
Erkrankungsausprägung der Spondyloarthritiden vor. Er erarbeitete eine Matrix
aus den zur Verfügung stehen Medikamenten und den verschiedenen Manifestationen
wie axiale oder periphere Beteiligung, CED, Uveitis, Psoriasis.
Die vielen Facetten fordern eine differenzierte Therapie.
Das Erreichen einer Remission sollte Hauptziel sein. Frühe anti-entzündliche
Therapie kann die radiologische Progression verlangsamen.
Prof. Dr. med. H. Schulze-Koops: „Patient reported
outcomes [PROs] in der Rheumatologie – hilfreich und/oder überbewertet?“
Prof. Schulze-Koops hatte Geburtstag … und hielt seinen
Vortrag … das nenne ich verrü … äh motiviert. Herzlichen Glückwunsch zum
Geburtstag – und natürlich zu dem gelungenen Vortrag, zu diesem mutigen
Vortrag!
Steinbrocker hatte 1949 funktionelle Stadien definiert, aber
Patienten landeten in den definierten Schubladen und eine Verlaufsänderung
konnte nicht festgestellt werden. Später wurden andere Instrumente entwickelt –
die wir heute benutzen.
DAS28, SDAI, CDAI oder Boole'sche Remissionskriterien
beinhalten jedoch alle die Patienteneinschätzung (NRS oder VAS 0-10) und die
schmerzhaften Gelenke. Schon die Patienteneinschätzung hat je nach Fragebogen
eine unterschiedliche Formulierung. Bei je einem geschwollenen und
schmerzhaften Gelenk und einer BSG von 8 beträgt der DAS28 bei einem VAS von 20
mm: 2,58. Bei je einem geschwollenen und schmerzhaften Gelenk und einer BSG von
8 beträgt der DAS28 bei einem VAS von 65 mm: 3,21. Bei einem geschwollenen und
sieben schmerzhaften Gelenken und einer BSG von 8 beträgt der DAS28 bei einem
VAS von 20 mm: 3,49. Bei einem geschwollenen und sieben schmerzhaften Gelenken
und einer BSG von 8 beträgt der DAS28 bei einem VAS von 65 mm: 4,13. Das aber
hat zur Folge, dass Patienten mit RA und Fibromyalgie nie eine Remission oder
niedrige Krankheitsaktivität erreichen können. So sind dann auch die Daten der
CAPEA-Studie zu deuten.
PROs sind unverzichtbare Instrumente, um z.B. funktionelles
Erleben des Patienten zu erfassen. Die PROs erfassen Parameter, die nicht
direkt mit der Entzündung zusammenhängen. Die in DAI/DAS mit VAS/NRS erfassten Scores
sind nicht geeignet, sensitiv und adäquat über Funktionalitätseinschränkung
Auskunft zu machen. PROs sind nicht ausreichend, um eine immunsuppressive
Therapie zu eskalieren.
Ich hoffe, dass diese mutige Einstellung zu besseren
Instrumenten führen wird, um die Krankheitsaktivität sicher einschätzen zu
können.
PS. Zu dem Thema wird gerade eine Studie aus Norwegen
publiziert. SA Provan et al.:
“Fibromyalgia in patients with rheumatoid arthritis. A 10-year follow-up study,
results from the Oslo Rheumatoid Arthritis Register”.
Abends folgte der Festvortrag.
Medizinaldirektor Dr. med. Hermann-Josef
Bausch-Hölterhoff: Medizin im Grenzbereich – Arbeit hinter Gittern: wie sieht
der Ärztealltag im Gefängnis aus?“
Die meisten werden Joe Bausch als Gerichtsmediziner Dr. Roth
aus dem Kölner Tatort kennen. Er
berät bisweilen übrigens auch seinen Kollegen Professor
Boerne. Aber in diesem Vortrag berichtete er über die sehr unterschiedlichen
Anforderungen, die sich aus dem Arbeitsplatz Gefängnis ergeben, insbesondere,
da es sich bei der JVA Werl um ein Hochsicherheits-Gefängnis mit zusätzlichem
Bereich für die Sicherheitsverwahrung handelt.
Ich nahm teil an den folgenden Workshops:
Prof. Dr. med. T. Witte: „Genial daneben – die
interessantesten Irrtümer in der Rheumatologie“
Zu einem interessanten Fall wurde ein Patient mit Pyoderma
gangraenosa, dem chirurgischerseits schon als sinnvolle Therapie Azathioprin
und 40 mg Prednisolon verordnet worden war, aber bei dem gleichzeitig wegen
schmierig belegter Wunde und Nekrosen eine Nekrosektomie und Madentherapie
durchgeführt worden war. Der Zustand verschlechterte sich wegen des
Pathergie-Effektes. Wirksam waren dann die Antibiose (Tazobac, Tavanic,
Clindamycin), Antikoagulation bei Nachweis einer tiefen Venenthrombose,
antiseptische Wundtherapie, Azathioprin und Hochdosis-Immunglobulintherapie.
Bestimmt von allgemeinem Interesse ist der Hinweis auf ein
Poster vom ACR Meeting 2017, nämlich #1954: Kim T: Association of CRP with BMI
in Males and Females. Ein erhöhter BMI führt zu erhöhten CRP-Werten, d.h. man
muss der Normwert erhöhen. Der Effekt ist bei Frauen ausgeprägter. So liegt der
Normwert bis 5 mg/l bei Frauen mit einem BMI von 40 eher bei 25 mg/l.
Prof. Dr. med. A. Krause: „Kristallarthritis, seronegative
RA oder SpA: schwierige Differenzialdiagnosen“
Prof. Krause brachte eine Reihe interessanter Kasuistiken,
u.a. den einer Frau mit Milwaukee-Schulter. Dies ist eine
Hydroxylapatit-Kristallarthritis. Während Calciumpyrophosphat- und
Harnsäure-Kristalle in der Polarisationsmikroskopie nachgewiesen bzw.
differenziert werden können, geht das bei Hydroxylapatit nicht, da die
Kristalle zu klein sind.
Zu den Erkrankungen mit Calciumpyrophosphat-Ablagerungen
gehört auch das „crowned dens syndrome“. Krause schlägt die konsequente
Anwendung der EULAR-Nomenklatur anstatt der in der Klinik üblichen Bezeichnung
„Chondrokalzinose“ vor: asymptomatische Chondrokalzinose; Arthrose mit
Chondrokalzinose, symptomatisch oder asymptomatisch; akute Calciumpyrophosphat
Kristallarthritis (selbstlimitierend, Pseudogicht); chronische
Calciumpyrophosphat Kristallarthritis (Pseudo-RA). Anakinra ist wirksam, jedoch
off-label.
Die interessanteste Kasuistik betraf eine 63jährige
Patientin, HLA B27 positiv … mit einer Sacroiliitis urica!
Hier ist der Fotograf auch einmal zu sehen -
der Einsatz lohnt sich,
denn seine Fotografien sind hervorragend!
Prof. Dr. med. M. Aringer: „Systemische
Autoimmunerkrankungen? Woran denken Sie? Was tun?“
Prof: Aringer hatte auch interessante Fallvorstellungen. Im
Anschluss daran stellte er die neuen EULAR/ACR Klassifikationskriterien für den
SLE vor. Im Vertrauen – die benutze ich bereits; aber vielleicht muss ich sie
noch anpassen, wenn die offizielle Veröffentlichung erfolgt sein wird.
Aringer wies außerdem auf die dense fine speckled 70
Antikörper hin, die häufiger bei Gesunden als bei Kollagenoseerkrankten
vorkommen. Ich hatte auch schon einmal darüber berichtet:
Prof. Dr. med. Ch. Baerwald: „Neue Schmerztherapien
bei chronisch-entzündlichen Erkrankungen – ist Cannabis eine Option?“
Das Risiko für die Ausbildung eines Fibromyalgiesyndroms ist
in den ersten 12 Monaten für Patienten mit Rheumatoider Arthritis am höchsten.
In einer kanadischen Studie (CATCH) lag die Anzahl der schmerzhaften über der
Anzahl der geschwollen Gelenke um mindestens sieben höher.
Zu Cannabis erfolgten ausführliche Informationen. Die
Zulassung ist im medizinischen Bereich unkonventionell: keine Zulassungsstudien
mit Ausnahme Spastik bei MS. Die Blüten enthalten bis zu 545 Komponenten. 14
verschiedene Sorten werden als Salben, Tee, Zigaretten, Liquids vertrieben –
was für welche Indikation? Cannabidiol (CBD) ist nicht psychotrop,
Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) ist psychotrop. Die verordnungsfähigen
Sorten enthalten < 1
bis ca. 26% THC und < 1 bis ca. 12% CBD.
Zusammenfassend kommen neue Entwicklungen nur langsam in die
Klinik, Cannabis ist unzureichend untersucht („keine konkreten Empfehlungen möglich“),
die Beeinflussung des Endocannabinoidsystems hat großes Potential, Cannabis
kann als Drittlinientherapie bei neuropathischem Schmerz eingesetzt werden.
Heftige Schneefälle hatten doch keine direkten Auswirkungen
auf den Flug. München war fern vom viel besungenen Schneechaos. Lufthansa hatte
meinen Hin- und dann auch meinen Rückflug annulliert, aber es klappte dann
beide Male doch.
Herzlichen Dank an Frau Dr. S. Fiedler sowie stellvertretend
an Frau F. Gehres und Frau W. Dennhardt für die Organisation dieser
Großveranstaltung.
Links:
11. TNF-alpha-Forum http://rheumatologe.blogspot.de/2018/01/11-tnf-alpha-forum-in-munchen.html
10. TNF-alpha Forum http://rheumatologe.blogspot.de/2017/01/10-tnf-alpha-forum-2017-in-munchen.html
7. TNF-alpha Forum http://rheumatologe.blogspot.de/2014/01/tnf-alpha-forum-2014.html
6. TNF-alpha Forum http://rheumatologe.blogspot.de/2013/01/tnf-alpha-forum-2013.html
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